新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病和新生儿颅内出血

新生儿窒息,Asphyxia of Newborn,医院新生儿科,概 述,定义：由于各种病因使新生儿生后不能建立正常 呼吸，引起缺氧、酸中毒，并导致全身多脏器损 害的一系列改变。 是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障 碍的主要原因之一。占新生儿死亡1/4（第二位 ），智残的第一位。,病 因,病理因素（高危因素）：使胎儿、新生儿血氧降低的任何因素。可出现于产前，但多数发生在产程开始后。有高危因素的，可提供预警，做好复苏准备。 母亲因素：母亲疾病-糖尿病、心/肾等疾病，严重贫血，妊娠合并症（妊高征，感染性疾病等）；酗酒、吸毒；年龄。 胎盘羊水因素：前置胎盘，胎膜早破和胎盘功能不足等 胎儿因素：先天呼吸道畸形、先心、宫内感染TORCH，羊水吸入。 分娩因素：脐带受压/打结/绕颈/脱垂；难产、胎位不正、产程延长、急产、高位产钳、胎头吸引；母亲分娩用麻醉/镇痛剂。,呼吸改变: 过度呼吸, 原发性呼吸暂停, 继发性呼吸暂停 多器官的缺血缺氧改变: “潜水反射”, 器官间血液再分布, 器官功能受损 生化代谢变化: 酸中毒，低/高血糖, 低钙血症, 高胆红素血症, 高钾血症，低钠血症，水肿 神经病理学改变 足月儿：皮质梗死、深部灰质核坏死 早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变,病 理 生 理,胎儿缺氧（宫内窘迫）： 早期 胎动，胎心率160次/分 晚期 胎动，胎心率100次/分， 羊水呈黄绿或墨绿色 新生儿缺氧： 表现取决于窒息程度。 Apgar Scoring System,临床表现及诊断,体 征 0 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢青紫 全身红 HR(次/分) 无 100 对刺激反应 无 有些动作 反应好 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动好 呼吸/哭声 无 浅表,哭声弱 呼吸佳,哭声响,在生后1, 5 和10 评价，直至达 7 分或以上,Apgar 评分,Apgar 评分的意义和局限,意义：Apgar 810, 正常 4 7, 轻度窒息 （未建立正常呼吸但HR100bpm，皮肤青紫） 0 3, 重度窒息 （HR100bpm 或进行性下降，无呼吸或不规则喘息，全身苍白，无肌张力 Apgar评分不足：可受多种因素影响，如：早产儿、VLBW发育不成熟，肌张力低、对刺激反应差；某些先天畸形，可影响肌张力、呼吸和心率；母亲产前使用麻醉镇静药；产伤、休克、宫内感染等。 国际上，将Apgar评分、血气和脏器损害纳入窒息的诊断标准，以便综合分析判断预后,围产期窒息对患儿各系统可能的损害,血气（pH、BE、PaO2、PaCO2 ）： pH7.007.20, BE-10-18， PaO2降低， 血糖、电解质（钙、钠、钾） 血肌酐、尿素氮 、心肌酶谱和肌钙蛋白 B超、CT、 MRI 胸片 心电图,实验室及影像学检查,窒息处理复苏,Air way 保持呼吸道通畅 Breathing 建立呼吸，增加通气 Circulation 维持正常循环，足够心搏出量 Drugs 药物治疗 Evaluation 评估 A是根本，B是关键, E贯穿整个复苏过程,ABCDE方案,初步复苏：20”完成，保暖，擦干全身，摆好体位，吸尽口鼻咽分泌物，触觉刺激。 改善通气: 正压给氧（90%100% O2)，4060次/分（按压心脏时30次/分），气管插管，呼吸机。 维持循环：呼吸支持，胸外按压。按压90次/分，呼吸30次/分，2”内3次胸外按压1次人工呼吸。 药物：肾上腺素，扩容，5% NaHCO3,复苏方法,1.保持呼吸道通畅,2. 刺激呼吸,4.维持循环,3. 建立呼吸,体温管理：置入温箱（中性温度），体温维持在37 生命体征监测及维持内环境稳定: SO2，HR，BP，HCT，BS，Blood gas and electrolyte 复苏后立即进行血气分析。 早期发现并发症：检测脑、心、肾及胃肠道等器官功能 其他：重症窒息禁食3天，液量按6080ml/kg.d,窒息后处理,提高产前检查质量，及早发现和处理并发症 孕妇自我监测胎动 提高产科技术，产儿科合作,窒息的预防,综合评估：Apgar评分;脐血pH;自主呼吸早晚;神经系 统并发症;器官损害程度; 胎龄,窒息的预后,新生儿缺氧缺血性脑病,Hypoxie-Ischemic Encephalopathy,（ H I E ）,一. 概念,由于围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，包括神经病理及病理生理过程，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分可留下不同程度的神经系统后遗症。,发病率：活产儿的(18)/1000，其中10%20% 在新生 儿期死亡 发病时间：产前 20%，产时 35%，产前+产时 35%， （90%)。 产后 10% 预后：存活者中25% 可能留下永久性脑损害，如脑瘫、癫痫、智力低下、学习困难及视听障碍等后遗症。,二.病因,所有引起胎儿窘迫和新生儿窒息的原因均可导致本病。,三.发病机理,HI 导致的新生儿脑损伤是一个开始于HI 时和伸展到HI 后的渐进过程，通过一系列生化级联反应“瀑布”式的发生, 从而导致延迟发生的神经元死亡。,脑细胞能量代谢衰竭： 乳酸堆积细胞内酸中毒、脑水肿 无氧酵解 钠泵功能Na+、水进入细胞内 脑水肿（细胞源性） ATP 钙泵功能Ca2+内流、超载 细胞死亡,脑血流改变: 血流分布改变：缺氧早期，脑血流增加（区域性：丘脑、脑干、小脑血流），如缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损；缺氧持续（6-12h）脑血流灌注大脑皮质血流最明显（矢状旁区及其下脑白质受损）。 脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流：脑血流灌注 失代偿-低灌注或过度灌注（缺血性损伤或颅内出血）。,不完全性缺氧：血液重新分布，心脑肾上腺血流,肺肾胃肠血流，脑内血液分流，大脑半球血流，保证丘脑、脑干、小脑供血，使得大脑矢状旁区易损。 急性完全性缺氧：代偿机制无效，脑损伤首先发生在代谢最旺盛部位，即基底节丘脑灰质核团。,细胞内钙超载: 激活脂肪酶、蛋白酶、核酸内切酶等,导致神经元变性坏死。 兴奋性氨基酸（谷氨酸）的“兴奋毒”： 自由基损伤：O2- 细胞凋亡 其他：NO、PAF,发病机理,脑缺氧缺血 （低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）,脑内水分 分布异常,损伤小血管 内皮细胞,循环衰竭 静脉淤血,生发层 血管破裂,损伤脑血管 自主调节功能,压力被动性脑血流,多灶性组织 缺血、坏死,生发层 血管破裂,血管源性 脑水肿,细胞内 水肿,BP,BP,脑肿胀,颅内出血,广泛性脑坏死， 颅压增高,四.病理变化,脑水肿 神经元坏死：“选择性神经元坏死” 出血：蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑实质出血 脑梗死: 局灶或多灶性,缺氧持续时间和严重程度对脑损伤起决定作用。症状一般于生后6-12h出现，渐加重至72h达高峰，随后渐好转。 意识障碍：兴奋、激惹、嗜睡、昏迷。是本症的重要表现。生后即出现并持续24小时以上。轻型-无或短暂嗜睡；中度嗜睡或反应迟钝，2-3d；重型昏迷，存活者持续数周。 惊厥：多见于中、重型病例，发作形式多样；次数不等， 多在生后24h内发作。轻微型惊厥易忽视。 肌张力改变：增加、减弱或松软。 原始反射异常：如拥抱反射，过分活跃、减弱或消失。 脑干损伤表现:多24h-72h出现，中枢性呼吸衰竭，如呼吸 节律不齐、呼吸暂停、瞳孔对光反射消失等,五.临床表现,五.临床表现HIE分度,轻度：24h 内症状最明显，兴奋，肌张力正常，无惊厥 发作，脑电图正常。预后良好。 中度：24-72h 症状最明显，有意识障碍，抑制、肌张力 低下，50%出现惊厥，进展：48-72h 是关键 恢 复，或进一步恶化（前囟紧张、昏迷）。病程持续 1周以上，可有后遗症。 重度：生后很快进入浅昏迷或昏迷状态，多在12h 内出现 频繁惊厥，并有呼吸不规则或暂停、呼衰等脑干症 状，囟门膨隆。多在一周内死亡，存活者有严重神 经系统后遗症。,有明确的缺氧缺血病史：可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史, 或严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次,5 min；羊水度污染），或分娩中明显窒息史。 出生时有重度窒息：Apgar评分13分，并5仍5分; 或出生时脐动脉血气pH7 3. 出生后不久出现神经系统症状体征,并持续24h以上; 4. 需排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 同时具备以上4条可确诊，第4条暂不能确定者作为拟诊。,六.诊断标准(2004.11),七.辅助检查,颅脑超声检查：无创、价廉、床边操作、连续进行；可于生后72h 开始检查，了解脑水肿、基底神经节丘脑损伤、脑动脉梗死等病理改变。 头颅CT：有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，最适检查时间为生后47天； 核磁共振（MRI）：无创、无X辐射，对脑灰、白质的分辨率异常清晰，尤其能显示颅后窝及脑干等B超、CT不易探及的部位；对病变性质和程度评价优于CT. 脑电图检查：生后1周内检查，其异常程度与临床分度基本一致，23 周后EEG仍无显著好转，预后不佳；振幅整合脑电图（aEEG),39,头颅MRI,轻度HIE,左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,40,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,41,头颅MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,八.治疗:,原则：1.争取早治 2.采取综合措施 3.治疗及时、细心 4.足够疗程 5.建立治疗信心 早期-保持内环境稳定，控制各种神经症状。 三维持和二对症 中期改善脑血流，促进神经细胞代谢，恢复神经组织 功能，包括药物、高压氧、热卡 后期继续治疗，加强功能训练，减少后遗症,八.治疗（续）,-支持和对症治疗 维持组织最佳的通气和灌流: 窒息新生儿的复苏给氧。 有低血压时,可给予多巴胺或多巴酚丁胺, 维持收缩压在6.67kPa以上。避免血压的剧烈波动。 改善通气以治疗PCO2升高。但要防止PCO2过低而致脑血流过少, 尤其是早产儿可造成脑室周围的白质软化。轻度PCO2增高(45-55mmHg)可能有神经保护作用。,维持适当的血糖水平：应维持血糖在正常高水平 (3.3mmol/L,最好5.0mmol/L)； 适当限制入液量和控制脑水肿:50-60ml/kg.d， 输液速度在4ml/kg/h以内；速尿1mg/kg，甘露醇 0.25-0.5g/kg。 控制惊厥: 首选苯巴比妥,若无效加用安定、水化 氯醛。,-亚低温治疗 是指采用人工诱导方法将体温下降25，通过减少对脑组织的损害，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡的发生，延长治疗时间窗，以达到治疗目的。,-其他治疗，展望 脑代谢激活剂的应用： 阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药：氧自由基清除剂、 钙通道阻断剂、兴奋氨基酸拮抗剂、炎性介质抑制剂以 及NOS 抑制剂等 神经营养/生长因子: bFGF、IGF-1、EPO/EPO-R 纳洛酮：阿片受体特异性拮抗剂，治疗中枢性呼吸抑制 高压氧(HBO):,干细胞移植： 近年的研究发现具有多向分化潜能的神经干细胞( NSCs) 终身存在于哺乳动物的脑内，它们逐渐分化为成熟的神经元和胶质细胞，受内外环境调控。但涉及伦理学、NSCs 的增殖分化的调控、致瘤性等问题。 总之，HIE是一个多环节、多因素综合造成的病理生理过程，任何单一的神经保护措施都不可能完全有效的阻断神经元死亡的缺血缺氧性瀑布的发生。,-后期治疗 02岁的小儿处于快速发育的灵敏期，可 塑性极强，应及早开始感知刺激和动作训练