急性脑血管病定稿课件

急性脑血管病 李晓红,目 录,（一） 短暂性脑缺血发作,（二） 脑梗塞,（一）脑出血,（二）蛛网膜下腔出血,一、概 述,（一）、急性脑血管病概念,1、概念 是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。 2、临床特征： 起病隐匿、发病突然 局限性或弥漫性脑功能 缺损,3、脑血管病-人类健康的杀手,高发病率：120-180/10万 全国患病率：400-700/10万 每年新发病例：200万 高死亡率： 150万/年 高致残率： 2/3,卒中后抑郁人群1/3,人类三大致死性疾病,脑血管疾病,恶性肿瘤,缺血性心脏病,4、脑部耗氧及血液供应,成人脑重1500g，占体重2-3%。 每分钟需动脉血750-1000ml,占全身血液量的20%。 耗氧占全身供给量2030%。 耗糖占全身供给量25%。,4、脑部耗氧及血液供应,脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。 脑组织对缺血、缺氧非常敏感 6秒：意识丧失 10秒：自发脑电活动消失 5分钟：易损神经元不可逆损伤 1020分钟：广泛的选择性神经元坏死,供应脑部的颈部血管,脑底部血管,脑底部Willis环,小脑和脑干的血供,脑部不同区域的血供,（二）、脑血管病病因,1、血管壁病变 动脉硬化（A粥样硬化、高BP小动脉玻璃样硬化） 动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体） 先天异常（A瘤、AV畸形） 血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺） 肿瘤,动脉粥样硬化,（二）脑血管病病因,2、心脏及血流动力学改变 （1）、高BP、低BP 各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）,（二）脑血管病病因,3、 血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（RBC 、BPC 、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血机制异常（BPC减少性紫癜、血友病、抗凝剂）,高 危 因 素,高龄：5575岁 性别：男女 遗传： 父母患卒中者比对照组高4倍 种族： 黑人白人 中国及日本人也较高,高BP 心脏病 糖尿病 高血脂 吸烟 酗酒 肥胖 饮食 运动与锻炼 其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症,（三）、急性脑血管病分类,TAI 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血,目 录,（一）短暂性脑缺血发作,（二）脑梗塞,（一）脑出血,（二）蛛网膜下腔出血,（一）、短暂性脑缺血发作,1、概 念,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。 凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。 传统的TIA定义时限为24小时内恢复，而不管有无责任病灶。,2、病因及发病机制,（1）、血流动力学改变学说： 各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一脑动脉严重狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。 临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短暂，一般不超过10分钟。,（2）、微栓子学说 栓子来源 动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子 胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。 微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解，则血供恢复，症状消失。 临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。,3、短暂性脑缺血发作临床表现,TIA多发于中老年人，男女； 常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。 发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征； 持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症； 反复发作，每次发作症状相似。,（1）颈内动脉系统-TIA,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫 (病变侧Homer征、对侧偏瘫)： 主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。 人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉缺血。,（1）颈内动脉系统-TIA,颈内动脉主干对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。 对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血； 对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。,常见症状： 眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。 很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫 跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血) 短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)； 双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。,4、辅助检查,（1） 血常规及生化检查是必要的。 （2） CT或MRI检查大多正常 （3） 部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。 （4） MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。 （5） TCD可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微栓子监测,5、诊 断,临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。 PWI（灌注加权成像）/DWI（弥散加权成像)、CTP（CT扫描获得组织血管化程度及血流灌注信息的一种成像技术）、SPECT（单光子发射计算机断层成像术）有助于诊断。 TCD（颈动脉超声联合经颅多普勒超声）、DSA（数字减影脑血管造影）对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。,6、鉴别诊断,（1） 癫痫：部分性发作 （2） 梅尼埃病： （3） 心脏疾病： （4） 其他：颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬 膜下血肿,7、短暂性脑缺血发作治疗,虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。统计资料显示，短暂性脑缺血发作发生脑卒中的几率明显高于一般人群，人们形象地把它比作脑中风前奏曲。 据报道，短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。,（1）药物治疗 抗血小板聚集剂，用于保护脑灌注、预防血栓。 阿斯匹林（Aspirin）肠溶片：首选药物。推荐小剂量：75mg/d，以晚间10点左右服用为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低短暂性脑缺血发作复发，降低死亡率。小剂量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可减少副作用，有利于长期服用。 如阿司匹林不能耐受或不能控制发作，则可选用氯吡格雷或培达。,氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反应较小，目前使用该药物的最大障碍是价格昂贵。 西洛他唑（培达）：抗血小板聚集及扩张血管，一日二次，每次50100mg口服。这三种抗血小板药长期服用均可有出血的不良反应，应定期血常规监测。 潘生丁加阿司匹林：为唯一被批准的联合用药。,抗凝治疗 可选用肝素，但应掌握适应症，治疗过程中要监测凝血酶原时间，以防出血；低分子肝素不必监测凝血酶原时间，使用安全；华法令可预防非瓣膜疾患的房颤。 溶栓（ r-TPA， 重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效的溶解血栓的药物， ） 静脉给予tPA。适应症：发病1h。频发短暂性脑缺血发作。实验室检查示血球容积、血小板、PT、KPTT均正常。,（2）外科治疗 颈动脉内膜剥脱术(CEA) 和颈动脉成型术和支架放置(CAS)等。 （3）改善脑循环 可使用脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物，静滴 。 （4）病因治疗 对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏血症、高脂血症等容易引起短暂性脑缺血发作发作的病症，应采取相应治疗措施。,目 录,（一）短暂性脑缺血发作,（二）脑梗塞,（一）脑出血,（二）蛛网膜下腔出血, 脑血栓形成 多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 脑栓塞,（二）、脑血栓形成,1、 概 念,脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。,2、 病 因,动脉粥样硬化 ：最常见， 动脉炎、血管畸形 血液异常高凝状态、 真性红细胞增多症 好发部位大脑中动脉、颈动脉虹吸部及起始部， 椎动脉及基底动脉中下段,3、 病 理,超早期（1 6h）：脑组织改变不明显 急性期（6 24h）：脑组织轻度肿胀，细胞明显缺血改变 坏死期（2448h）：脑组织明显肿胀，细胞坏死 软化期（3日3周）：脑组织液化变软 恢复期（3 4周后）：脑组织萎缩，形成瘢痕、中风囊,4、发病先兆,（1）远期先兆 反复发作性或持续性头痛，眩晕或头昏 记忆力衰退，健忘、四肢麻木，肢体颤动，口角抽动，眼皮跳，鼻出血等,（2）即将发生脑梗塞的先兆征象 头痛、头晕 突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛,（2）即将发生脑梗塞的先兆征象 单眼一过性黑矇 因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液 动力学改变或微小血 栓暂时性堵塞视网 膜动脉，最早报警 信号。,（2）即将发生脑梗塞的先兆征象 短暂性视力障碍,（2）即将发生脑梗塞的先兆征象 语言与精神改变、发音困难，失语，写字困难。 个性突然改变， 沉默寡言，表 情淡漠或急躁 多语，烦躁不安。,（2） 即将发生脑梗塞的先兆征象 困倦与嗜睡 脑缺氧 左右的人在缺 血性脑梗塞发 作至天前， 频频打哈欠。,2. 即将发生脑梗塞的先兆征象 躯体感觉与运动异常 发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失 落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花小时以内。 剃须刀落地现象 当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清。,3、脑血栓形成临床表现,多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病。 多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰 通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡 临床类型完全型、进展型、缓慢进展型 有神经系统定位体征-不同部位动脉闭塞的临床表现各有特征。,（1）颈内动脉闭塞综合征,眼动脉交叉瘫 霍纳氏征交叉瘫 颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音 分支血管闭塞症状 失语、体象障碍 无症状性脑梗塞,(2)大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞 三偏症状 失语症、体象障碍 意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡 皮层支闭塞 中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢 伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍 失语、体象障碍 深穿支闭塞 对侧偏瘫 一般无感觉障碍及偏盲 可有失语,（3）大脑前动脉闭塞,主干闭塞 中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢(挑扁担样瘫)；伴轻度感觉障碍 尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损) 精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射(额叶病变) 皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢 深穿支闭塞：面、舌、肩瘫,（4）大脑后动脉闭塞,主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍 (较轻)、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。 皮层支闭塞 对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲 主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认 主侧半球顶枕动脉闭塞可有失