抗心肌缺血药1重点课件

第二十二章 抗心肌缺血药 新乡医学院药理教研室 刘凤岐 Tel: 0373-3029101(0) Eamil:fengqi61yahoo.com.cn,目标 1掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔的临床应用和不良反应以及用药护理要点。 2熟悉硝酸酯类的作用机制；阿替洛尔和硝酸异山梨醇酯的作用特点和不良反应。 3了解心绞痛的病理生理和心绞痛的分型。,WHO： 从发病到死亡在6 hour 以内，称为猝死； 心源性猝死可在出现症状后1hour 内死亡，甚至立即死亡。,第一节 概述 一、 心绞痛： 心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 在欧美国家,冠心病是主要的死亡原因; 在我国,由于生活水平的提高,寿命的延长(中、老年发病)等因素,其发病率是逐年上升的,成为心血管系统的常见、多发病。,二、 心绞痛典型发作： 发作诱因：劳累、情绪激动； 疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢； 疼痛性质：压榨性、窒息性；制动； 持续时间：3 5 min ，很少超过15 min； 缓解方式：休息、舌下含服硝酸甘油，疼痛可在 1 - 3 min内完全缓解； 病情加重：可发展为心肌梗塞（AMI）。,三、心绞痛的病理生理基础: 1、影响心肌血液供应的相关因素: (1)冠状小动脉阻力: 生理状态: 冠状动脉在活动状态时可明显扩张供O2量可增加6-7倍; 心绞痛是心肌耗O2与供O2 之间的平衡被打破心肌耗O2 或心肌供O2 诱发的；,冠心病： 冠状动脉粥样硬化（AS） 在活动状态时由于动脉壁弹性不能很好的扩张供O2量不能相应增加心肌急剧而短暂的缺血与缺氧诱发心绞痛的发作； (2) 动静脉血氧分压差: 动静脉血氧分压差越大有利于组织对O2的摄取;,(3)心外膜及心内膜下血流: 生理状态: 因冠状动脉从心外膜呈直角分布,从心外膜垂直流向心内膜,贯穿于心室壁成网状分布于心内膜下; 因此,心内膜下血流易受心室壁肌张力及心室内压的影响,更易发生缺血; 心室收缩期压力较大,心内膜下血流的多少主要取决于舒张期的血液供应; (4)主动脉舒张压:降到60mmHg时则冠脉供血明显；,(5)代谢性调节: 心绞痛发作时： 是心肌耗O2与供O2 之间的平衡被打破心肌急剧而短暂的缺血与缺氧无氧代谢产物如:乳酸、丙酮酸刺激神经末梢引起疼痛； 缺血区的阻力血管已因缺氧、乳酸等代谢产物堆积代谢性调节而处于舒张状态有利于缺血区的血供；,心 肌 耗 氧,心 肌 供 氧,心室内压 心室容积,心室壁张力,每分钟射血时间,心肌收缩力,冠脉血流,动静脉血氧分压差,冠脉侧支循环,心外膜及心内膜下血流,主A舒张压,冠状小A阻力,代谢性调节,心绞痛的病理生理基础:,心肌耗O2 心肌供O2 正常； 心肌耗O2 心肌供O2 心绞痛。,四、 从心绞痛的病理生理基础可见 缓解心绞痛的主要治疗对策是: 1、降低心肌耗O2量（为主）: (1)舒张静脉;(2).舒张小动脉回心血量心缩力心肌耗O2量; 2、 增加心肌供O2量： (1)扩张冠状动脉； (2)改善动脉供血;,3、新研究- 抗血小板治疗： 抗血小板药物可减少、预防心绞痛发展为AMI并可缩小心梗的范围有利于冠心病的预后；,静脉回心血量 心脏前负荷 心室容积 心肌耗氧量 动脉 外周阻力心脏后负荷 冠脉阻力 心肌缺血区供血供氧 扩张冠脉的输送血管 促冠脉侧支循环开放,硝酸甘油扩张血管,防治心绞痛,第二节 硝酸酯类 硝酸酯类 硝酸甘油； 硝酸异山梨酯（消心痛）； 硝酸甘油是硝酸酯类的代表药； 硝酸甘油是合成烈性炸药的重要成分； 硝酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物。,硝酸酯类 药理作用: 基本作用：松弛平滑肌；特别是对血管平滑肌的选择性高； 机制： 在平滑肌局部分解释放出一氧化氮（nitric oxide，NO），作为血管内皮舒张因子（Endothelium derived relaxing factor，EDRF），松弛平滑肌。,硝酸酯类（硝酸甘油）： 硝酸甘油作为NO的供体,在平滑肌局部 消耗巯基(-SH)分解释放出一氧化氮（nitric oxide，NO）- 血管内皮舒张因子; NO的受体鸟苷酸环化酶中的Fe + ,二者结合后可激活GC (鸟苷酸环化酶);,硝酸酯类（硝酸甘油） NO的供体 平滑肌产生释放NO 与NO受体Fe + 结合 激活 GC (鸟苷酸环化酶) () GTP cGMP (细胞内第二信使cGMP的含量) () 细胞内Ca+释放和细胞外Ca+内流,细胞内Ca+释放和细胞外Ca+内流 细胞内Ca+减少 MLC-PO4 MLC ( 使肌球蛋白链去磷酸化) 血管平滑肌舒张. 注: Ca+ MLC MLC-PO4 (Ca+ 使促肌球蛋白链磷酸化血管平滑肌收缩),硝酸甘油 （ nitroglycerin） 药理作用 ： 一、基本药理作用： (一)对血管的作用： 1、硝酸甘油对血管平滑肌的选择性高； 其主要药理作用是对血管的作用； 2、扩血管特点: (1)小剂量主要扩张静脉; (2)大剂量才有扩张动脉作用; (3)松弛较大的冠状血管；,3、松弛血管平滑肌（ 小V 小A）. 治疗量: (1). SBP略降（1015mmHg）； (2). DBP不变; 注:与Ca+拮抗药不同点（ 小A 小V ）. ( 二) 对心脏的作用：对心脏无明显作用； 剂量加大，可因降压而反射性加快心率。 (三) 对其他平滑肌的作用：松弛、短暂、无价值。,二、抗心绞痛作用机制： (一)降低心肌耗氧量: 心肌耗氧量: 心肌收缩力 (正相关) 心率 心室壁张力 :左室内压力 心室容积,1、小剂量: 舒张容量血管(静脉血管) 回心血量 心脏的前负荷 心室容积心室内压(LVEDP) 室壁张力 耗氧量; 2、大剂量: (1) 舒张阻力血管(动脉血管) 外周阻力 心脏的后负荷 心脏的射血阻抗 左室内压和左室壁张力 射血力度减小 耗氧量;,(2)大剂量时由于舒张阻力血管(动脉血管) 引起BP可反射性的引起HR; (3)可用受体阻断药消除, 硝酸甘油常与普萘洛尔 (propranolol) 联合使用。,(二)硝酸甘油扩张冠状动脉: - 改善缺血区心肌血液灌注。 1、主要扩张较大的冠状血管: (1)主要扩张较大的输送血管; (2)尤其是冠脉痉挛时更明显; 2、主要扩张侧支循环血管促使冠脉侧枝循环开放; 3、 而对阻力血管的舒张作用较弱（较大剂量时才有舒张作用）。,4、改善缺血心肌的血液供应： (1)当心绞痛发作时: 缺血区的阻力血管已因缺氧、乳酸等代谢产物堆积代谢性调节而处于舒张状态; 这样，非缺血区阻力缺血区有利于缺血区的血供； (2) 用硝酸甘油后血液将顺压力差从输送血管经侧支循环血管流向缺血区缺血区的血液供应。,流向缺血区；从而增加缺血区的血液供应。,血流方向,(三)降低左室充盈压，增加心内膜血供： 1、心内膜血供： (1)因冠状动脉从心外膜呈直角分布从心外膜垂直流向心内膜,贯穿于心室壁成网状分布于心内膜下; (2)心内膜下血流易受心室壁肌张力及心室内压的影响,更易发生缺血。 (3)心室收缩期压力较大； 心内膜下血流的多少主要取决于舒张期的血液供应;,2、心绞痛时: (1)因心肌组织缺血缺O2 心功能射血、残存血左室舒张末压力心外膜血流与心内膜血流的压力差则血液从心外膜垂直流向心内膜因此,心内膜下区域缺血更严重; (2)主动脉舒张压:降到60mmHg时则冠脉供血明显；,3、硝酸甘油左室内压和左室壁张力 : (1)小剂量: 舒张容量血管(静脉血管) 回心血量 心脏的前负荷 心室容积心室内压(LVEDP) 室壁张力 (2)大剂量: 舒张阻力血管(动脉血管) 外周阻力 心脏的后负荷 心脏的射血阻抗 左室内压和左室壁张力 ,(3)由于硝酸甘油左室内压和左室壁张力 心内膜下层血管受到的压力 增加了心外膜向心内膜的有效灌注压， 有利于血流向心内膜缺血区流动； 4、硝酸甘油主要扩张心外膜血管心外膜血流与心内膜血流的压力差有利于心内膜血供。,(四) 其它作用: 硝酸甘油在平滑肌局部产生一氧化（NO）、前列环素、细胞内Ca+等： 1、对心肌细胞具有直接保护作用；保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤； (1) NO、前列环素可减轻心肌细胞的增生、肥厚； (2)细胞内Ca+可减轻细胞内Ca+超载; 2、 Ca+抑制血小板的凝集和黏附，预防AMI；,静脉回心血量 心脏前负荷 心室容积 心肌耗氧量 动脉 外周阻力心脏后负荷 冠脉阻力 心肌缺血区供血供氧 扩张冠脉的输送血管 促冠脉侧支循环开放,硝酸甘油扩张血管,防治心绞痛,临床应用 : (一)主要用于各种类型的心绞痛: 1、类型: (1) 稳定型心绞痛 (劳累性心绞痛); (2) 不稳定型心绞痛（初发、恶化型心绞痛）; (3) 自发性心绞痛(变异型心绞痛). 2、 特点： (1) 终止发作，预防发作； (2) 起效快、疗效好且肯定、使用方便、安全、经济。,稳定型心绞痛 (劳累性心绞痛): 与冠脉硬化有关,多在剧烈运动或劳累后发作; 不稳定型心绞痛（初发、恶化型心绞痛) 与冠脉硬化和痉挛有关,劳累和情绪激动时易发作; 自发性心绞痛(变异型心绞痛): 与冠脉痉挛有关,多在一般活动时发作,休息时也可发作。,3、常用药物: (1)硝酸甘油短效; (2)硝酸异山梨酯（消心痛）长效;,(1) 硝酸甘油 （ nitroglyceri）： 短效硝酸酯类，最常用于心绞痛发作期的治疗。 不能口服给药： 受首关效应影响，口服生物利用度仅8%，不能达到有效血药浓度； 口服给药疗效差。,气雾剂吸入给药法： 特点： 起效快，作用强，抢救用药；,舌下含化给药法-常用： 起效快：经口腔黏膜吸收1-2min起效； 可迅速终止发作；作用强，抢救用药； 皮肤黏膜给药法：为预防夜间发作，可用缓释贴片，睡前贴于胸前皮肤； 静脉滴注给药法 ： 控制发作，常用于比较严重的病人； 可用于控制性降压治疗等病人。,(2) 硝酸异山梨酯（消心痛） isosorbide dinitrate 长效硝酸酯类，作用机制与硝酸甘油相似； 主要用于心绞痛的预防和AMI后心衰的长期治疗。 特点： 起效略慢，预防用药； 不适用于心绞痛发作期的治疗。,硝酸异山梨酯 （消心痛）,(二) AMI: 1、 扩冠,增加缺血区血供; 2、抑制血小板聚集和黏附,缩小梗塞范围; 3、 血压过低时慎用,以免心脏灌注压过低,反而加重缺血。 (三)难治性充血性心衰的治疗： 可降低心脏前、后负荷。 (四)急性呼衰及肺动脉高压： 可舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。,硝酸酯类药物特点比较表 药物 给药 用量 用法 显效时间 持续时间 途径 (mg/次) (分钟) 硝酸甘油 舌下 0.5 SOS 1 - 2 20-30分钟 贴膜外用 25 Qd - 24小时 硝酸异山梨酯 舌下 5 Tid 2-3 2-3小时 （消心痛） 口服 5-10 Tid 15-30 2-5小时,不良反应及用药注意 (一) 一般不良反应: 因血管舒张作用,引起面部潮红,血压下降,反射性心