心脏病的检测课件

第十章 心脏疾病的生物化学标志物,一、概述,二、冠心病危险因素学说,五、心力衰竭和高血压病的生化改变,四、心脏疾病生物化学标志物的临床应用,三、急性心肌损伤生化标志物,主要内容,第一节 概述,心血管病是严重威胁人类健康的疾病, 是发达国家的第一位死因。,返回章,心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化。,血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,心脏疾病的诊断技术,1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。 一系列酶的改变,2000年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。 缺血症状。 ECG 出现病理 Q 波。 ECG 呈缺血改变（ ST 段抬高或降低）。 冠状动脉检查有异常。,冠 心 病,原因：由冠状动脉硬化、狭窄导致心肌供血减少引起。,急性冠脉综合症 （ACS）,临床典型胸痛史者，根据心电图: 1. ST段抬高的AMI（STEMI） 2. ST段不抬高的AMI（NSTEMI）: 非ST段抬高性急性心肌梗死 cTn正常上限。 不稳定心绞痛 cTn正常上限。,急性冠脉综合症,危险因素：是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病发生，去掉以后可减缓甚至阻止疾病的发生。 针对危险因素所采取的措施，使冠心病发病率和死亡率明显下降。,第二节 冠心病危险因素学说,危险因素并不等同于病因。 危险因素不是诊断指标。 同一疾病可能有多种危险因素，临床常用 相对危险度（RR）表达其危险程度。 RR是指暴露于某一危险因素的人与未暴 露于此危险因素或与危险因素低于某一水平 者相比较，发病的概率的比值。,高胆固醇是重要的危险因素，也是促进动脉硬化的主要物质； 其常规测定指标是TC（5.7mmol/L)、HDL-C和TG； TC和HDL-C不是很充分的预报因子,TCHDL-C比值可更准确地预 报冠心病的发生，TCHDL-C5，冠心病发病率急剧上升。 我国目前也将TC和HDLC作为冠心病临床诊断的首选辅助指标.,1. 血脂,冠心病危险因素中最有价值，可及早预防和治疗,2.CRP, CRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素； CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样 斑块的脱落； 和严重感染时的CRP不同，冠心病人的CRP仅轻度升高。 超敏C反应蛋白(hsCRP)，是冠心病一个长期或短期的危 险因素，2mg/L。,hsCRP和TC：HDL-C联合分析，大大提高了预测冠心 病的准确性。,3. 凝血因子,冠脉内血栓生成是冠心病发展加剧的主要因素之一，是特发性冠脉事件的最重要的原因。 溶栓疗法已为急性心肌梗死病人的主要治疗措施：90的急性心肌梗死有血栓生成 （首剂需在6h内使用）。 动脉血栓形成的主要危险因素是：血浆纤维蛋白原、凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂。,动脉血栓形成的主要危险因素：,血浆纤维蛋白原:冠心病病人血中纤维蛋白原3g/L是发生 恶性事件的预兆。 凝血因子:(1)在中年男性中，因子VII的升高是冠心病独 立的危险因素;(2)因子VII水平升高25，5年内发生冠心病 的危险性增加62。 血浆纤溶酶原激活抑制剂:冠心病独立的危险因素，其作用 尚需进一步证实。,今后发生冠心病的相对危险度,主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。 能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 能估计梗死范围大小，判断预后。 能评估溶栓效果。,第四节 急性心肌损伤生化标志物,理想的心肌损伤标志物除高敏感性和特异性外应该 具有以下特性：,心肌标志物的发展史,一、LD和LD同工酶,1.细胞的胞浆和线粒体中 ，四聚体 ， 2.H4(LD1)，MH3(LD2)， M2H2(LD3)， M3H(LD4)，M4(LD5)； 3.心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶比例相近，以LD1和LD2为主 .,血中出现时间 ：发作后812h 峰值时间 ：4872h 半寿期 ：57170h 回复正常 ：约712d,限制LD应用，不作为常规检查项目，对病人作个案处 理，主要用于排除急性心肌梗死诊断。 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充:LD出 现较迟，窗口期较长，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK 己恢复正常的AMI病人有一定参考价意义。 LD出现较迟，如果CKMB或cTn已有阳性结果，AMI诊断 明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。 LD1/LD2比例（0.76%）更敏感和特异，但不用于评估 溶栓疗法（常致溶血，使LD1升高）。,检测AMI时LD和LD同工酶的应用原则：,1.CKBB(CK1)存在于脑组织中，CKMB(CK2) 和CKMM(CK3) 存在各种肌肉组织中； 2.CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。 3.CKMB：1972年首次用于临床。 4.CK、CKMB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较 早期诊断AMI，估计梗死范围大小或再梗死。,二、CK和CK同工酶,血中超过正常：发作后46h 达峰值时间：24h 回复正常：4872h CK半寿期：1012h,CK-MB亚型在AMI时出现早于CK-MB. CK-MB21.9U/L且CK-MB2/CK-MB11.5为标准; MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人1)均可作为诊断AMI的标准之一。 CK-MM3/CK-MM11.0也可作为AMI的诊断标准之一。 CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。,CK-MB的质量检测：1985年，单克隆抗体法，其诊断AMI较 酶法更敏感、更稳定、更快（10 40min），且可以自动 化。 CK同工酶亚型（即CKMB的亚型）：常用高压电泳分离（快 速、敏感），但其不是临床常规项目。 测定时间：住院时、3h后、6h后、9h后共4次。,检 测,临床意义（CK及其同工酶）,总CK100UL，CK-MB15UL， CKMB4，多考虑肌 肉疾病， 总CK200UL， CKMB在425%，AMI诊断可成立 总CK200UL， CKMB25，有CKBB或巨型CK存在。,(1)较早期诊断AMI、估计梗死范围大小或再梗死。,（2）观察再灌注的效果。,溶栓后几小时内，CK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。,快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应 用最广的心肌损伤标志物。 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。 能测定心肌再梗死。 能用于判断再灌注。,CK作为AMI标志物优点：,特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CKMB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感。,缺 点：,肌钙蛋白(Tn)：各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导 调节肌肉收缩。 1965年首次发现Tn，新的蛋白因子。 1971年Tn电泳分离出三个组分: 肌钙蛋白C（TnC）, 肌钙蛋白I（TnI）, 肌钙蛋T(TnT)。,三、肌钙蛋白(Tn),cTn为心肌特有,并且正常人血清中几乎测不到cTn.因而cTn分辨力高，特异性高。 由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤。和CK-MB比较，对AMI有较高的分辨能力。,AMI后48h升高（与CK-MB类似，但晚于肌红蛋白），但窗口期长窗口期长，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代LD。,cTn在AMI发生后的变化,cTnT的临床意义,1.用于AMI的诊断:随时间延长,敏感性逐步提高.发生6h后，敏 感性达90以上（可达5天以上）；对于单一性AMI,特异性低 于CK-MB. 2.应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范 围心肌损伤；对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnT是比 CK-MB敏感。 3.cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否 复通;（双峰的出现） 4.cTnT与CK-MB均常用于判断急性心肌梗死大小；,心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化,未再灌注,灌注成功,cTnI的临床意义,1.cTnI是一个十分敏感和特异的AMI标志物，心肌损伤后46h释放入血； 2.和cTnT一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的判断， 3.cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非Q波MI。,目前检测的cTnI多以复合物形式存在：在AMI中90 是 cTnIcTnC复合物，5的cTnIcTnT。,心肌钙蛋白优点 1）敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而 且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。 2）检测特异性高于CK。 3）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和 不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。 4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。 5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性， 可用于判断病情轻重，指导正确治疗。 6)胸痛发作6h后，血cTn浓度正常可排除AMI,心肌钙蛋白缺点 1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。 2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌肉中（特异性不高），约占肌肉中所有蛋白的2。 Mb分子量小，仅17.8kD，小于CK-MB（84kD）质更小于LDH（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。,四、肌红蛋白(Mb),使用溶栓疗法越早，抢救AMI成功率越高； 最好在发作3h内溶栓，每延迟1h，病人在30天内存活机 会减少21/1000； 且首剂必须在急性心肌梗死发作6h以内应用，超过6h， 溶栓疗法无效。,关于溶栓疗法的时间,故早期诊断AMI显得优为重要。,升高时间：2h 达高峰时间：69h， 恢复至正常时间：2436h 阴性预测价值：100，在胸痛发作212h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。,AMI病人血中Mb,过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等。,其他血清Mb升高：,心肌梗死病人和急性骨骼肌损伤病人的肌红蛋白和碳酸酐酶（Ca） 心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但Ca特异性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。,1.优点： 1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。 2）能用于判断再灌注是否成功。 3）能用于判断再梗死。 4）在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。,肌红蛋白的评价,2.缺点： 1）特异性较差，但如结合CA，可提高诊断急性心梗特异性。 2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。,第五节 心脏疾病生化标志物的临床应用,脂肪沉积、脂肪条纹形成， 粥样斑块形成，冠状动脉血流减少， 粥样斑块破裂，冠状动脉内血栓形成，心肌缺血， 一支以上冠状动脉完全阻塞或痉挛，心肌坏死。,冠心病 的自然 病程,前两个阶段病人无症状,缺血修饰性白蛋白（ IMA）： 在缺血时，由于自由基等破坏了血清清蛋白的氨基酸序列，而导致清蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的清蛋白称