心肺脑复苏新进展.石佳课件

心搏骤停与心肺脑复苏 (Cardiac arrest and cardio-pulmonary-cerebral resuscitation),延边中医医院延吉市中医医院 石 佳 2012年7月11日,心跳骤停的定义,心跳骤停的定义，从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。 WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况。 70%以上的猝死发生在院前。,心肺复苏的“黄金8分钟”,早评估病情、早呼救、早到达 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失、突然倒地 30秒“阿斯综合征”发作 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,心肺复苏存活率,4分钟以内 50 46分钟开始 10 6分钟以后 4 10分钟以上 ？！ 0 就 时间 生命 是,心肺脑复苏历史回顾,古老复苏法： 体温是维持人体生命的重要因素：加温法（持续到19世纪） 死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪） 溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪） 荷兰18世纪抢救方法（1774） 加温 清除吞入或吸入的水 刺激法 风箱吹气法,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR: 产生与描述阶段 1936年-动物模型的建立（Negovsky） 1956年-电除颤（Zoll） 1958年-口对口人工呼吸（Safar） 1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven） 1966年-定义了CPR（美国科学院）,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR: 应用阶段（60年代） 广泛采用阶段（70年代） 改良与完善阶段（70年代末-80年代初） 产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏 价格与效益评价阶段（近十年）,心肺脑复苏历史回顾,1947年美国Claude Beek首次报道为一室颤患者电除颤成功。 1958年美国Peter Safar发明了口对口呼吸法，被确定为呼吸复苏的首选方法。 1960年美国Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。,心肺脑复苏历史回顾,1955年5月，我国的王源昶教授已在手术室用胸外心脏按压的方法成功复苏了心脏骤停患者。 胸外按压法和口对口呼吸法，配以体外电击除颤法，构成了现代复苏的三大要素。,心肺脑复苏历史回顾,美国心脏病学会（AHA）近20年来发起并组织了数次国际会议，对CPR不断修改完善，先后于1992年、1997年、2000年、2005年和2010年发表了CPR国际指南。,心肺脑复苏历史回顾,2005年1月AHA和国际复苏联盟（ICLOR） 发表了2005AHA心肺复苏与心血管急救南，该指南突出强调了连续胸外按压的重要性。历经5年，于2010年10月又发表新的指南，完善了原指南的一些内容，进一步突出了胸外按压的重要位置。,2010 CPR指南讨论的主会场,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和AHA(美国心脏协会）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会,2010年与2005年主要变化,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： 早期识别与呼叫； 早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目 击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； 早期除颤：如有指征应快速除颤； 有效的高级生命支持（ALS）； 完整的心脏骤停后处理。,2010年与2005年主要变化（续）,2几个数字的变化： 胸外按压频率由2005年的大约100次/min改为“至少 100次/min” ； 按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” ； 人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变； 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工 呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB” 即胸外按压、气道和呼吸 。,1）,2）,3）,4）,2010年与2005年主要变化（续）,5）除颤能量不变，但更强调CPR 6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏 或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度 在94%-98% 8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免 低血糖 9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,2010年与2005年主要变化（续）,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图 2010年AHA的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。,提高抢救成功率的主要因素,1. 将重点继续放在高质量的CPR上 2. 按压频率至少100次/分（区别于大约100 次/分） 3. 胸骨下陷深度至少5 4. 按压后保证胸骨完全回弹 5. 胸外按压时最大限度地减少中断 6. 避免过度通气,2010年指南的亮点,从“A-B-C”到“C-A-B”的改变 2010年AHA CPR和ECC指南最新确定的进展是基础生命支持顺序的改变，即成人和儿童（包括儿童和婴儿，除外新生儿）患者从“A-B-C”（气道、呼吸、胸外按压）到“C-A-B”(胸外按压、气道、呼吸)。,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。,2010心肺复苏指南的关键变化,BLS程序已被简单化，已把“看、听和感觉”从程序中删除，实施这些步骤既不合理又很耗时，基于这种原因，2010心肺复苏指南强调对无反应且无呼吸或无正常呼吸的成人，立即启动紧急反应系统并开始胸外心脏按压。,2010心肺复苏指南的关键变化（续）,鼓励未经培训的普通施救者实施仅作胸外按压的CPR。仅作胸外按压的CPR对未经训练的人易于实施，更有助于急救指挥中心人员通过电话指导他们实施CPR。,2010心肺复苏指南的关键变化（续）,给予人工呼吸前即开始胸外按压（CAB而非ABC）。胸外按压可以立即开始，而实施人工呼吸时摆放头的位置、口对口人工呼吸需要包紧口唇、或获取或组装球囊面罩装置需要时间。开展30次胸外按压比实施2次人工呼吸离首次按压所需时间的延误更少。,2010心肺复苏指南的关键变化（续）,越来越多强调确保高质量的CPR得以实施。充分的胸外按压需要按压达到合适的深度和频率，每次按压后允许胸廓完全回复，强调最少的按压中断时间和避免过度通气。成人胸外按压的推荐深度由原来的4-5cm增加到“至少5cm”。,2010年心肺复苏指南的关键点,尽量避免中断有效胸外按压的时间，直至ROSC或终止复苏。任何不必要的胸外按压中断均会降低CPR的效率。 医务人员判断脉搏时间不应超过10S。,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作 例如: 一名施救者立即开始胸外按压， 另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,基本生命支持（BLS）的 主要改变,主要改变有五点： 一、BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统。 二、对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR。 三、在给予人工呼吸之前，开始胸部按压。 四、保证完成高质量的CPR。 五、进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成。,应用简易呼吸器：,将简易呼吸器联接氧气，氧流量8-10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一只手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。,舌后坠赌塞气道 仰面抬颈开放气道,畅通气道 airway , A,仰面举颏开放气道,托下颌法,正确 错误,胸外心脏按压的正确部位,胸外心脏按压的手势及姿势,儿童心脏按压,胸外心脏按压的作用力方向,CPR禁忌症,1.胸壁开放性损伤； 2.肋骨骨折； 3.胸阔畸形或心包填塞； 4.凡明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必行复苏术（如晚期癌症等）。,按压有效指征,1.能扪及大动脉的搏动，上肢收缩压大于60mmHg; 2.面色、口唇、甲床、皮肤色则转红润； 3.室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律； 4.瞳孔随之缩小，有时可有对光反应； 5.自主呼吸逐渐恢复。,电击治疗,自动体外除颤器 先给予电击与先进行心肺复苏 对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,心脏电复律: 是称心脏电除颤,是利用高能脉冲电 流经胸壁或直接作用于心脏,治疗多种快速性心律 失常使之恢复窦性心律的方法。,除颤监护器的基本组成: 包括心电示波仪，记录 仪，电极板，导联线和电源。,非同步电复律的适应证: 心室颤动是非同步电复律 的绝对适应证。,Charge-充电键 Apex-心尖部 Sternum-心底部 Sync-同步键 Disarm-放电键 Lead-导联键,原 理,将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后等待心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。,电复律分类,同步电复律 常用在室上性心动过速，如房颤、阵发性室上性心动过速。 非同步电复律 常用在室性心动过速，如室颤、室扑或无脉性室性心动过速。,同步电复律定义,以患者自身的心电信号（R波）为触发标志，在R波的下降支瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，中断心脏中的折返激动和抑制异位兴奋灶，使异位快速心律失常转复为窦性心律。 原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律治疗。,同步电复律适应症,心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 部分室速（尚未引起血流动力学改变） 影响生活质量 药物无效或不能耐受药物治疗,非同步电转复定义,采用随机非同步高能脉冲放电方式，使所有心肌纤维同时除极，期待着窦房结抢先夺获心脏节律控制权，从而恢复正常的窦性节律。,室颤或室扑发生机理,由于心肌缺血、炎症或其它理化因素的刺激 在心室内产生多个游走与碰撞的电激动小波 小波无序的迅速传播，并不断循环,非同步电复律适应症,心室颤动 心室扑动 无脉性室性心动过速 无生命体征的任何心动过速,心室颤动或扑动,心脏停搏和心电-机械分离,室速电复律禁忌证,洋地黄中毒所致的室速,非同步电复律操作步骤（准备）,患者仰卧床上 心电监测 评估胸部皮肤完好无损，干燥 准备复苏抢救设备,非同步电复律操作步骤,打开除颤器开关