侯丕华详解-狼疮性肾炎病理与治疗选择课件

狼疮性肾炎病理与治疗选择,侯丕华,肾脏损害是SLE的最主要合并症,SLE肾脏受累者约占50%80%。 SLE约占终末期肾脏病的1%3% 。 确诊SLE时，临床LN为24.24%； 半年后为42.42%； 一年为61.29%； 二年时为72.4%； 四年时高达92.31%。,LN病理分型的演变,WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva，Pirani，1974) WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982） WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995） 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）,微小系膜性LN （型）,光镜：正常 免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积 ISN/RPS，2003,正常 A 无病变，光镜、电 镜和荧光均正常 B 光镜正常，电镜和荧光可见免疫复合物沉积 Churg，1995,系膜增生性LN（II型）,光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。 免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内 皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现 ISN/RPS，2003,单纯性系膜增生(II型） A 轻度系膜增生 B 中度系膜增 Churg，1995,局灶性LN（III型）,活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(50%的小球受累)，通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。 III(A) 活动性病变：局灶增生性LN。 III(A/C) 活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LN III(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:局灶硬化性LN ISN/RPS，2003,局灶节段性 A 活动性坏死性病变 B 活动性和硬化性病变 C 硬化性病 Churg，1995,LN III,弥漫性LN（IV型）,活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指 1/2的小球血管袢受累;弥漫性球性LN（IV-G)是指50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者。 ISN/RPS，2003,弥漫性 GN，包括中重度系膜增生、毛细血管内增生、膜增生、新月体性和内皮下大量电子致密物沉积的GN Churg，1995,弥漫性LN（IV型）,IV-S(A) 活动性病变: 弥漫性节段性增生性LN IV-G(A) 活动性病变: 弥漫性球性增生性LN IV-S (A/C ) 活动性+慢性病变: 弥漫性节段性增生性+ 硬化性LN IV-G(A/C) 活动性+慢性病变:弥漫性球性增生性+硬化性LN IV-S(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕: 弥漫性节段性硬化性LN IV-G(C) 慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕:弥漫性球性硬化性LN ISN/RPS，2003,A. 伴有节段性病变 A、B、C 伴有型的 A、 B、C Churg，1995,LN IV型,膜性LN（V型）,球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变。V 型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型 。 ISN/RPS，2003,弥漫性膜性 GN A. 单纯性 B. 伴有II型病变 (A 或 B)(系膜增生） C . 伴有III型病变 (AC)（局灶节段性病变） D. 伴有IV型病变 (AD) （弥漫细胞增生） Churg，1995,单纯V型LN,V型IV型LN,V型III型LN,晚期的硬化性LN（VI型）,90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。 2003年,50%的小球表现为球性硬化。 1995年,狼疮性肾炎的相对发生率,IV 49.1% V 14.4% II 14.2% V+IV 11.7% III 5.6% V+III 5.0% 胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志.2006,15（5）:401,活动性损害与慢性损害,活动性损害与慢性损害的程度与狼疮性肾炎的治疗和预后密切相关。 目前多用Austin等人1984年提出的计分方法来衡量或评价活动性损害与慢性损害程度。,肾组织活动指数评分标准,1分 2分 3分 小球 细胞数(个/球) 120150 151230 230 白细胞浸润(个/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢坏死(%)a 50 白金耳(%) 50 透明血栓(%) 50 细胞性新月体(%)a 50 间质细胞浸润 少量 中等 大量 动脉坏死或细胞浸润 如有,计2分 指病变肾小球占肾小球总数的比例。 a:计分×2,肾组织慢性指数评分标准,1分 2分 3分 肾小球硬化() 50 纤维性新月体() 50 肾小管萎缩 轻 中 重 间质纤维化 轻 中 重 小动脉内膜纤维化 如有,计2分 慢性指数4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。,LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系,病理 例数 发生率 AI CI SLEDAI 类型 (%) 型 4 4.0 4 0.75±0.5 0.5±0.5 5.9±2.2 型 29 29.29 4.7±0.99 0.8±0.8 11.73±5.35 型 14 14.14 5.29±1.35 1.7±2.2 14.29±4.54 型 40 40.40 10.45±2.93 3.45±1.85 19.48±7.21 型 11 11.11 4.21±1.62 2.52±1.50 13.4±5.11 型 1 1.01 2 7 7 马增伟.齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：尿检查及肾功能均正常 型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。 型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：临床症状较重，大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数左右为肾病综合征，高血压及肾功能损害较为常见，增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF 型：76%为肾病综合征 VI型：以高血压，GFR下降为明显特征,LN临床表现与组织病理学类型的关系,同一病理类型者可有不同的临床表现 同一临床表现者也可属于不同的病理学类型,LN临床表现与组织病理学类型的关系,组织病理学类型（%） 临床表现 + 无肾脏病临床表现 40 30 25 5 有肾脏病临床表现 7 16 65 12 NS伴或不伴肾功能衰竭 1 8 70 22 血尿或非肾病性蛋白 10 21 63 6,LN临床表现与组织病理学类型的关系,组织病理学类型（%） 临床表现 + + Total 尿检异常 72 .4 73. 7 33. 3 25. 3 56. 9 44. 8 44. 1 肾病综合症 6. 3 9 .2 20. 6 43. 0 34. 9 35. 8 23 急性肾炎综合症0. 5 9. 2 13. 7 8. 2 0 7. 5 8 .7 急性肾衰 1. 6 3. 9 27. 4 20. 9 4. 6 10. 4 17. 5 慢性肾衰 0 3. 9 5. 0 2. 5 0 1. 5 3 正常尿 19. 3 0 0 0 3. 6 0 3. 3 胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志，2006.15(5):401,众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。,LN治疗原则,1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。 2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症, 适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。,LN I型治疗,按照系统性红斑狼疮方案治疗。,LN 型治疗,根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采用不同免疫抑制治疗。,LN II型治疗,尿蛋白2g/d 强的松1015mg/d、雷公腾(60mg/d)或Aza2550mg/d。可与ACEI/ARB合用。,LN II型治疗,尿蛋白2g/d 1、口服强的松0.50.6mg/(Kg·d) ×4wk后，渐减量至10mg/d。 2、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血细胞减少(溶血性贫血、血小板减少)、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强的松20mg/d并逐步减至10mg/d。 3、维持用药:小剂量强的松+Aza。,LN III型的治疗,1、a、b型LN可选MMF方案或CTX方案(用法同型LN)。 2、c型 直接进入维持期治疗(方案同型LN)。,型LN,MMF方案 MP与CTX双冲击疗法。,MMF方案,维持期用药方案 首选小剂量强的松(或强的松龙) 1015mg/d及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza 剂量2550mg/d。,MP与CTX双冲击疗法,诱导期方案 1、激素用法同MMF方案。 2、CTX用法: （1）、NIH方案： CTX0.51.0g/1.73m2体表面积，每月1次，共6次后，改为每3月1次，总疗程2年。 （2）、小剂量CTX-AZA方案：CTX0.40.5mg/12W，6个月后改为AZA 1.5mg2mg/kg，12个月后AZA 1mg1.5mg/kg。,MP与CTX双冲击疗法,维持期用药 同MMF方案。,型LN治疗,单纯型LN治疗 1、尿检异常型(尿蛋白1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主,可增加ARB剂量。 2、肾病综合征型(尿蛋白3g/d伴低蛋白血症),采用FK506方案（或CsA）。 3、其他治疗：(1)控制血压(120/80mmhg);(2)如高脂血症持续存在,使用他丁类降脂药;(3)定期检查,注意是否转型。,FK506(辅用强的松)治疗方案,1、FK506用法:初始量0.10.15mg/(Kg.d)。 2、强的松口服0.6mg/(Kg·d)×4wk,以后逐步减量至7.5mg/d维持。 以上方案连续应用6个月,如病例缓解(完全或部分缓解)可以继续应用,剂量减为0.07mg/(Kg·d）连续应用半年。1年后转入维持治疗(小剂量强的松和TW)。,CsA方案,1、激素用法同MMF方案。 2、 CsA起始剂量为5mg/(kg·d),诱导治疗3个 月,以后每月减1mg/(kg·d)直至2mg/(kg·d) 维持。 总疗程1224个月。,型LN治疗,+IV/III型LN治疗 诱导期治疗: FK506: 4mg/d(体重50kg为3mg/d) MMF: 1g/d(体重50kg为0.75g/d) 激素: 甲基强的松龙冲击治疗(1.5g)后,强的松 0.6g/kg/d,4周后逐渐减量至10mg/d 维持期治疗 FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+强的松(10mg/d) 总疗程18个月,诱导期初定6个月