先天性梅毒-诊疗和随访课件
,先天性梅毒-诊疗和随访,先天性梅毒(congenital syphilis),CS是孕妇梅毒螺旋体（TP)由胎盘垂直传播所致感染性疾病 CS发病率与人群中孕妇梅毒发病率相平行,近十年来CS发病率不断上升： 中国发病率 1991年-0.01/10万活产数 1997年-0.53/10万活产数 2007年-50.30/10万活产数 2008年-5676/10万活产数,CS传播途径,TP血源性垂直传播 经过胎盘脐静脉进入胎儿体内，发生胎儿梅毒感染，累及胎儿各器官（肝脾、胰、心脏、骨、角膜、视网膜、脑） 感染胎盘发生动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，造成流产、死胎、死产。一般发生在妊娠16-18周，也可引起新生儿死亡及CS。 妊娠期任何时期均可发生 胎儿的感染与母亲病程及妊娠期是否治疗有关 未治疗的原发性梅毒孕妇的胎传率70-100% 二期梅毒孕妇的胎传率90% 三期梅毒孕妇的胎传率30% 新生儿还可因产时接触母亲活动性皮损感染。,CS的诊断治疗标准及规范 卫生部行业标准梅毒诊断标准(WS 268 2007) 中国CDC性病控制中心性病诊疗指南(2007) 中国CDC 性病控制中心全国性传播疾病检测技术规范(2009)。 美国CDC CS修订诊断标准(2006) WHO梅毒修订诊断标准(2003),CS的诊断-确诊病例 1.生母为梅毒患者或感染者, 经实验室诊断病例； 2.临床表现 2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现：发育不良, 皮肤损害常为水疱大疱、红斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结、肝脾肿大及贫血等 2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现：炎症性损害如间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节和胫骨骨膜炎等或标记性损害如 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、锯状齿和口周围皮肤放射状皲裂纹等 胎传隐性梅毒可无症状（2岁者为早期胎传隐性梅毒, 2岁者为晚期胎传隐性梅毒）,3.实验室检查： 皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验) 非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-快速血浆反应素实验（RPR）/甲苯胺红布加热血清实验（TRUST）阳性，且抗体滴度生母4倍 TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TP乳清凝集实验(TPPA)/TP血细胞凝集实验(TPHA)阳性 性病研究实验室玻片试验（VDRL),非TP抗原血清学检查-RPR、VDRL和TRUST 原理：TP侵入组织后，组织中的磷脂可黏附在TP上，形成复合抗原，此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体, 称为反应素。 意义：临床梅毒的初筛方法, 并作为观察疗效、判断是否复发及再感染的指标 注意： VDRL是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验,对诊断神经梅毒具有重要价 抗体含量过高时,RPR 易出现假阴性反应,对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感 TRUST检出率和重复性强于RPR，目前较为常用。 由于抗磷脂抗体(IgG)能通过胎盘进入胎儿体内, 胎儿未受感染,抗体滴度会在3:1 左右, 并自行下降；若滴度持续上升则提示胎儿感染。 两次非TP抗原血清学检查抗体滴度变化4倍(如从1:16降至1:4或从1:8升至1:32)具有重要的临床意义 为了排除非TP抗原血清学实验的假阳性, 所有的非TP抗原血清学实验阳性标本必须用特异性TP实验进行确诊。,3.实验室检查： 皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验) 非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-RPR/TRUST阳性，且抗体滴度生母4倍 TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TPPA/TPHA阳性 荧光TP抗体吸收实验(FTA-ABS)和ELISA,*注意：对大多数患者, 不论其治疗与否或疾病活动性如何, 一旦TP抗原血清学 检查阳性, 其终生都将阳性 TP抗体可被动转移给婴儿，且能维持到15月龄。若18月龄时TP血清学实 验呈阳性,则可诊断为CS,CS的诊断-疑似病例,1.生母为梅毒患者或感染者, 2.临床表现： 3.未行确诊实验,不诊断为CS,以下情况不诊断CS： 1.生母曾有TP感染, 经过规范的长效青霉素治疗，2.RPR/TRUST阳性, 滴度1:4; 1.生母RPR/TRUST阳性,滴度1:4, TPPA/TPHA阳性， 2.婴儿没有任何症状与体征。,CS治疗依据: 母亲确诊患有梅毒； 母亲梅毒治疗情况； 婴儿的临床、实验室及X线检查是否有梅毒表现； 比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体滴度差异。 参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)进行处理。,CS的治疗,已证实或高度怀疑的CS 体格检查异常, 符合CS; 非TP血清学抗体（RPR TRUST VDRL)比母亲高4倍; 取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性。 推荐实验室检查: 脑脊液做VDRL, 细胞计数和蛋白定量; 全血细胞计数、分类及血小板计数; 其他检查:如长骨、胸部X 线片, 肝功能, 脑部超声, 眼科和脑干听觉诱发电位检查。 推荐治疗方案: 青霉素:10万-15万U.kg-1.d-1(或5万U.kg-1.does),静脉给药, 出生后前7d每12h 1次,以后则每8h 1次, 总疗程为10 d； 或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1, 肌内注射,每日1次,共10d 注意：如果在疗程中漏治达1d以上, 应重新开始整个疗程。 应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效;需要密切随访以评价疗效。,CS的治疗,婴儿体检正常，非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，同时： 母亲未接受治疗，或治疗不充分，或没有治疗的证据； 母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗 或母亲分娩前不足4 周才接受治疗 推荐实验室检查 脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量； 全血细胞计数、分类及血小板计数； 长骨X线片 推荐治疗方案 给予10 d青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗，但若脑脊液异常,须密切随访。 苄星青霉素, 每次5万U. kg-1, 单剂肌内注射。须对婴儿行全面检查(脑脊液、骨片),并能保证随访。 如果检查中有任何1项不正常或未做，或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10d疗程的青霉素治疗。,CS的治疗,婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或 升高未达4倍 同时: 母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，治疗时间在分娩4周前； 且母亲无再感染或复发的证据（RPR/TRUST滴度未上升） 无需做任何实验室检查评价 推荐治疗方案: 苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射,CS的治疗,婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时: 母亲在妊娠前经过充分的治疗, 且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平( VDRL1:2; RPR1:4) 无需做任何实验室检查评价 推荐治疗方案: 无需治疗; 但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射,CS的治疗,青霉素过敏: 对于须抗梅毒治疗, 但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿, 必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗。其他抗生素治疗的资料不够充分;如果应用非青霉素方案, 则应行血清学和脑脊液随访。 HIV感染: 对于TP和HIV同时感染母亲的CS婴儿, 是否需要采取与一般推荐方案不同的检查、治疗或随访, 此方面的资料非常有限。,CS特殊注意事项,所有TP抗原血清学检查（TPPA/TPHA)阳性(或母亲分娩时血清学检查阳性) 的婴儿均应密切随访, 每隔2-3个月做一次临床和非TP血清学(RPR/TRUST)检查, 直到血清学检查阴性或抗体滴度下降4倍 如果婴儿未受感染(母亲胎传抗体)或感染后接受充分的治疗后, 非TP血清学抗体(RPR/TRUST)滴度应在3个月后下降, 6个月后转阴。如果6-12月龄后滴度持续不降甚至升高, 应检查评价, 并予青霉素治疗, 疗程为10 d。 随访中不能以TP血清学检查（TPPA/TPHA)结果作为对CS 患儿疗效评价指标, 因为即使给予有效治疗, 此实验仍然可保持阳性，能维持到15月龄。如果18月龄时血清学检查结果为阳性, 则应该行全面检查并按照CS 治疗。 如果婴儿的脑脊液初次检查异常,则应每隔6个月行脑脊液检查直至正常。,CS的随访,小结,生母梅毒TP和非TP血清试验阳性,评估生母梅毒治疗情况 婴儿TP和非TP血清学试验检查 婴儿全面体检 组织/体液或胎盘检查TP,体格检查异常 非TP血清学滴度大于母亲4倍 暗视野显微镜或荧光抗体检查阳性,母亲未治疗/不充分/无证据； 母亲用非青霉素药物治疗 分娩前不足4 周才接受治疗,母亲治疗与病期一致， 治疗时间在分娩4周前； 母亲无再感染或复发证据,脑脊液;血常规、 骨片、肝功能,眼科等检查,青霉素:5万U.kg-1.does),静脉给药, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次, 、 总疗程为10 d； 或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1, 肌内注射,每日1次,共10d,体格检查正常 非TP血清学抗体滴度与母亲相同 或升高未达4倍，,青霉素或普鲁卡因青霉素 10d 苄星青霉素, 每次5万U. kg-1, 单剂肌注,苄星青霉素,妊娠前经过充分的治疗 非TP抗体滴度在妊娠前、 期间及分娩时水平低,不需治疗 或苄星青霉素,无需实验室检查,612mRPR/TRUST滴度不降或升高 18mTPPA/TPHA仍阳性,随访：每2-3个月做RPR/TRUST, 直 到阴性或滴度下降 神经梅毒每6个月行脑脊液检查至正常 15-18月行TPPA/TPHA检查,评估患儿，考虑CS,10d青霉素治疗,新春快乐,
