利尿药和脱水药（七年制2014）课件

第二十五章 (P275-286) 利尿药与脱水药 (diuretics and dehydrant agents),第一节 肾脏排泄功能与利尿药作用基础 一、definition 是一类作用于肾脏，增加电解质和 水排泄，使尿量增多的药物。 临床主要用于治疗各种原因引起的 水肿（心衰、肾衰、肝硬变、肾病综 合症）等；也可用于某些非水肿性疾病 的治疗（高血压、心功能不全、尿崩症、 高钙血症、肾结石）等；也可加速某些 毒物的排泄。,二、利尿药作用环节及分类 按其效能和作用部位分为三类 1. 袢利尿药 (loop, diuretics)；又称高 效能利尿药 (high efficacy diuretics) 主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质 部和皮质部，利尿作用强大，其最大排 钠能力为肾小球滤过 Na+ 量的 20% 以 上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。,2. 噻嗪类利尿药 (thiazide diuretics)； 又称中效能利尿药 (moderate efficacy diuretics) 主要作用于远曲小管近端，利尿 效能中等，其最大排钠能力为肾小球 滤过 Na+ 量的 5%10%; 如氢氯噻嗪、 吲达帕胺及氯噻酮等。,3. 低效能利尿药 (low efficacy diuretics) 主要作用于远曲小管和集合管，利 尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球 滤过 Na+ 量的 5% 以下；如螺内酯、氨 苯蝶啶和阿米洛利等保钾利尿药。 主要作用于近曲小管的低效能利尿 药是乙酰唑胺，也称碳酸酐酶抑制药。,三、水肿种类及成因 心性、肝性、肾性、营养性、 特发性、脑、肺、和局部等。 Na+ 潴留，水跟进。,四、利尿药作用的生理学基础,The compensatory mechanisms of the urine formation on levels of renal tubules When reabsorption of electrolytes is inhibited in a certain portion of renal tubules, the transport of electrolytes will increase in other portions of tubules in order to compensating the loss of electrolytes. For example, some drugs inhibit the Na+, K+/2Cl cotransporters in the luminal membrane of the ascending limb of Henles loop and decrease the Na+, K+, and Cl reabsorption.,As a result, these drugs interfere with the diluting and concentrating functions of kidneys to primary urine. Large amount of the Na+, K+, and Cl are excreted. Because of the compensatory functions from other portions, the H+-Na+ exchange and K+- Na+ exchange increase, both reabsorption of HCO3 and excretion of K+ also increase, hypochloremic alkalosis and hypokalemia occur. Similarly, if H+- Na+ exchange is inhibited，the K+-Na+ exchange will increase, loss of kalium occurs.,第二节 常用利尿药 一、高效能利尿药 (袢利尿药，loop diuretics) 呋塞米 (furosemide; 呋喃苯胺酸； 速尿；腹胺酸；利尿磺胺) 依他尼酸 (ethacrynic acid, edecrin; 利尿酸) 布美他尼 (bumetanide; 丁尿酸； 丁苯氧酸) 托拉塞米 (torsemide).,1. 作用机制 药物与髓袢升支粗段髓质部和皮 质部 Na+-K+-2Cl- 共同转运系统可逆性 结合，抑制其转运能力，使 NaCl 重吸 收减少，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩 功能 排出大量等渗尿，从而产生迅 速而强大的利尿作用。,2. 利尿特点 利尿作用迅速、强大，维持时间短； 降低肾脏的稀释和浓缩功能； 排出大量 Na+、 K+、 Cl- 和水；易 致低氯性碱中毒； 增加肾血流量；促进肾脏 PG 的合 成。,3. 临床应用 严重的心、肝、肾性水肿 一般不作首选药，用于其他利尿 药无效的严重水肿。 急性肺水肿和脑水肿 iv 呋塞米是治疗急性肺水肿的首 选药；对于脑水肿，单用效果较差， 常与脱水药合用以获协同作用。 对脑水肿合并左心衰者尤为适用., 急性肾功能衰竭 iv 呋塞米对急性少尿性肾衰竭早 期有较好的防治作用。 加快某些毒物排泄 通过强迫利尿，可加速毒物随尿液 排泄；主要用于经肾排泄的药物中毒， 如长效巴比妥类、水杨酸类等。 其他: 可用于高钙血症、高钾血症、 心功能不全、高血压危象等。,4. 不良反应 水与电解质失衡 低钠、钾、氯、镁血症，低血容 量，低氯性碱中毒。注意及时补充钾 或与保钾利尿药合用。 耳毒性 与氨基苷类抗生素合用更易发生。 高尿酸血症 痛风病人慎用。, 其他 可见恶心、呕吐、上腹部不适等 症状，大剂量可致胃肠出血；罕见血 细胞减少等；与其他磺胺类药物之间 有交叉过敏反应。久用还可引起高血 糖、高血脂、急性胰腺炎等。,5. 药物相互作用,氨基糖苷类抗生素,第一代头孢菌素,耳毒性,呋噻米,华法林,氯贝丁酯,竞争血浆蛋白,呋噻米,吲哚美辛,丙磺舒,竞争分泌系统,呋噻米,布美他尼 (bumetanide) 是目前最强的利尿药，用量是呋 噻米的 1/50. 临床作为呋噻米的代用品，用于 各种顽固性水肿、急性肺水肿及急、 慢性肾衰竭的患者。 长期用药引起低血钾、低氯性碱 中毒及高尿酸血症。 不宜与酸性溶液配伍。,二、中效利尿药 包括噻嗪类 (thiazide diuretics) 氯噻酮 (chlortalidone; 氯酞酮； 海古通) 吲哒帕胺 (indapamide; 寿比山； 吲满胺；吲满速尿) 美托拉宗 (metolazone; 甲苯喹 唑酮；甲磺喹唑磺胺) 喹乙宗 (quinethazone; 喹噻酮) 希帕胺 (xipamide),常用噻嗪类药物 氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide; 双氢 氯噻嗪；双氢克尿噻；双氢氯散疾) 苄噻嗪 (benzthiazide) 氢氟噻嗪 (hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪 (bendrofluazide; 氟利尿) 环戊噻嗪 (cyclopenthiazide; 环戊氯 噻嗪；环戊甲噻嗪),药 物 剂量 (mg/d) 作用维持时间 (h) 氯 噻 嗪 2501000 612 氢氯噻嗪 12.550 1218 苄氟噻嗪 510 2436 环戊噻嗪 0.250.5 2436 氢氟噻嗪 50100 24 环 噻 嗪 12 1824,噻嗪类作用相似，效能相同；其主 要区别是作用起始时间、峰值时间和持 续时间不同；以氢氯噻嗪最为常用。 氯噻酮、吲哒帕胺等虽不属噻嗪类， 但其药理作用、作用机制、利尿效能等 均与噻嗪类相似。,1. 体内过程 噻嗪类药脂溶性较高，po 吸收好； po 后 12h 出现利尿作用；肾分布最 多，肝次之；易通过胎盘进入胎儿体内； 多数药物主要以原形通过肾小管分泌而 排出。 氯噻酮吸收和排泄缓慢，但作用最 持久。,2. 药理作用及作用机制 利尿作用 作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲 小管起始部，抑制 Na+- Cl- 共同转运系 统，阻止 Na+、Cl- 的重吸收，使 NaCl 重吸收减少，而原尿中的 NaCl 浓度升 高， 降低肾脏对尿液的稀释功能，排出 较多电解质和水，发挥温和的利尿作用. 最终结果：排 Na+、 K+、 Cl-、Mg2+ 和 HCO3-, 促进远曲小管对 Ca2+ 的再吸收。, 抗利尿作用 主要用于肾性尿崩症及用加压素 无效的中枢性 (垂体性) 尿崩症。 可能机制 A: 通过抑制磷酸二脂酶，增加远 曲小管和集合管细胞内 cAMP 含量， 从而增加水的重吸收； B: 由于其排 Na+ 作用，降低血浆 渗透压，减轻病人口渴感和减少饮水 量，从而使尿量减少。, 降压作用 通过排 Na+ 利尿，既使血容量降 低，又使血管外周阻力降低，从而发 挥温和、持久的降压作用。,3. 临床应用 各型水肿 A: 尤以心源性水肿较好； B: 对肾性水肿的疗效，则与肾功能受 损程度密切相关；损害轻者，效果 较好，反之则差。用于各种水肿时 应常规补钾。 高血压治疗 治疗尿崩症 高尿钙伴肾结石者,4. 不良反应 电解质紊乱 低钠、低钾、低镁、低氯血症， 代谢性碱中毒；久用偶致高血钙。 合用保钾利尿药或补钾可防治。 高尿酸血症；, 代谢障碍 长期应用 高血糖、高血脂；可 使糖尿病患者及糖耐量中度异常的病人 血糖升高。补钾可减少高血糖发生；糖 尿病患者慎用。 变态反应 罕见；如皮疹、血小板减少、皮肤 光过敏等。,三、低效能利尿药 (low efficacy diuretics) 1. 保钾排钠药 螺内酯 (spironolactone; 安体舒通, antisterone; 螺旋内酯固醇； 螺旋内酯甾醇酮) 醛固酮拮抗剂。与醛固酮在远曲小 管和集合管部位竞争醛固酮-R, 拮抗醛 固酮而发挥排 Na+ 利尿和保 K+ 作用。,其作用缓慢、温和而持久。主要用 于有醛固酮 顽固性水肿，如肝硬化腹 水、肾病综合征等。 单用效果较差，常与噻嗪类合用， 以提高疗效并避免或减小血 K+ 紊乱。,氨苯蝶啶 (triamterene, 三氨蝶呤) 阿米洛利 (amiloride; 氨氯吡咪；脒氯嗪) 直接抑制远曲小管和集合管的 Na+-K+ 交换，发挥排 Na+ 利尿和保 K+ 作用。它们不是醛固酮拮抗剂，而是 直接阻滞管腔膜 Na+ 通道，减少 Na+ 重吸收，降低管腔内的负电位，使管 腔内外电位差减少，因而使 K+ 向管腔 分泌的驱动力减弱，故有保 K+ 作用。,氨苯蝶啶还可抑制二氢叶酸还原 酶，引起叶酸缺乏；肝硬化病人服用 此药可发生巨幼红细胞性贫血。 本类药常与中效能或高效能利尿 药合用，临床用于各类顽固性水肿或 腹水，也用于氢氯噻嗪或螺内酯无效 的病例。 保钾排钠药不良反应较少，长期 服用可致高 K+ 血症。,2. 碳酸酐酶抑制剂 (carbonic anhydrase inhibitors) 乙酰唑胺 (acetazolamide; 醋唑磺胺, diamox) 主要通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制 HCO3- 的重吸收，治疗量时它抑制近曲小 管约 85% 的 HCO3- 的重吸收。,由于 Na+ 在近曲小管可与 HCO3- 结 合排出，近曲小管 Na+ 重吸收减少，水 的重吸收减少。但集合管 Na+ 重吸收大 大 ， 使 K+ 的分泌相应增多 (Na+ - K+ 交 换增多)。因而碳酸酐酶抑制剂主要造成 尿中 HCO3-、K+ 和水的排出