心血管病人手术幻灯片课件

心血管病人手术的麻醉 郧阳医学院麻醉学系 朱涛,心血管病人手术的麻醉,心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术,第一节 麻醉前评估,一评估依据： (一) 心脏功能 1、2级病人耐受好或较好 3级病人耐受差 4级病人极差,(二）危险因素：Goldman,术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 室早5次/分 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 年龄70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分 术前准备后可改善 合计 53分 05分为1级，612分为2级；1325分为3级（危险较大）；26分为4级（危险性极大）,（三）常规和特殊检查：,EKG： 频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分 完全性房室传导阻滞心率40次/min或停搏期0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器,房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性 º房室传导阻滞、 º莫氏型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备),对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流,左室射血分数(EF)18mmHg，心指数 (C1)每分钟0.7亦是高危的征象,（四）心脏病的病情特征：,先心病 紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素 瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全- 主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-,冠心病病人手术的危险性取决于： 有无心绞痛，其严重程度如何 是否发生过心肌梗死，有无并发症 目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度,二、麻醉前准备：,要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前2448小时停用 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾,麻醉前用药： 1足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制 2根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品,第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则,总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡 麻醉深浅适度 应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择 (1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 (2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身 麻醉,(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能 全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，防止缺O2和CO2蓄积 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动,避免心律失常 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应- 加强监测，及早发现问题并进行处理,第三节 高血压病人的麻醉原则,临床上高血压见于两类 原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病(hypertensive disease) 另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称症状性高血压(symptomatic hypertension) 后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：,1对于病人的病情应该作详细的评估 2应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平 3高血压病人易于激动，术前应充分镇静 4麻醉管理比麻醉选择更为重要 5注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同 6继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉： （一）病理生理： 心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 静脉回流受限，胸水、腹水 肺血增多，通气与换气功能均受影响 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质,改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水） 根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导 注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰 控制输液量和速度，依据CVP 监测EKG，处理心律失常，血气监测,完全清醒，呼吸良好时再拔管,二、急性心包填塞手术的麻醉,病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死 麻醉： 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢 避免心肌抑制药的应用 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用,三、动脉导管结扎术的麻醉,（一）病理生理： 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭 肺循环血肺动脉压 右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流 （二）麻醉处理 轻的：无特殊，控制性降压 危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环,四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉,（一）病理生理 冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄心肌供血 病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）,（二）术前估计 心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 心功能： 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大 心电图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉,危险因素 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患,（三）术前药物治疗,目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧 硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜 ß肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率 钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉 泮地黄制剂 利尿剂 防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d,(四）麻醉处理,原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响,第四节 直视心内手术的麻醉,一、先天性心血管畸形 1充血性先天性心血管畸形 左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的 ASD、VSD、PDA 肺静脉充血或体循环血流受阻 左心发育不全综合征 主动脉缩窄 主动脉狭窄 二尖瓣狭窄 三房心 阻塞性完全性肺静脉畸形引流 冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定,2紫绀型先心病,肺血流减少 法四 体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干 体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位,（二）麻醉处理,术前用药 吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧 麻醉诱导 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠 紫绀型 氯胺酮 肌注5mg/kg作基础麻醉 静脉注1-2mg/kg 潘库溴铵0.1mg/kg 麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮 氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁,二、心脏瓣膜病手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄,病理生理 正常二尖瓣口面积4-6cm2 2.6-1.5轻度狭窄 1.5-1.1中度狭窄 小于1.0重度狭窄 瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰 特点： 左室充盈不足 CO 左房压 ,容量负荷 肺动脉高压 右室功能障碍致右心衰 房颤、血栓形成,麻醉管理原则： 防止心动过速、保持在100次/分以下 防止心动过缓，靠心率增加心排 限制输液量和速度 一般不用血管收缩药 低血压除补充血容量，可用正性肌力药 房颤伴室速过快，可用洋地黄控制 术后要机械呼吸,（二）二尖瓣关闭不全,病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致） 慢性（风湿热后遗症，这是主要的） 特点： 左室容量超负荷（收缩期） 左房扩大 多伴房颤 右心衰、肺水肿,麻醉方法：,术前准备： 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液 术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱 麻醉管理原则： 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期） 充分保证足够血容量； 正性肌力药物应用，支持左室功能,第五节 体外循环简介 一、心肺转流基本装置,人工心（泵）：代替心脏泵血 氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺 热交换器：降温和复温用 过滤器、储血器、管道、插管、接头,二、体外循环中的重要处理,预