实施结核病临床路径体会课件

实施临床路径管理的体会,开展临床路径工作的过程,前期基础工作：诊疗指南、操作规范 卫生部部长重要批示: 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，临床路径“提出了医改的核心问题。” 2009年医药卫生体制五项重点改革之一：制定了112种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作；并强调临床路径管理是医院管理的第三次浪潮。,开展临床路径工作的过程,2010年制定下发22病种112专业的临床路径。 以“电子病历 ”、“医疗质量万里行”等活动推进临床路径管理工作。 2011年将继续制定临床路径，从外科向内科；从急性病向慢性病；从单纯临床管理向医院各方面管理；从院内医疗服务向社区医疗服务；将累计300种临床路径。 2012年卫生部在全国医疗管理工作会议指出，将继续加强临床路径管理工作，规范医疗行为。 医院等级评审的一项指标。,加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的管理。 医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路。 规范服务，提高效率，控制成本，降低不合理费用，适应医改需要的有效手段。,医疗质量内涵,指符合标准及规定、满足患者需求的程度。,医疗技术服务质量,非医疗技术服务质量,医疗质量 Medical quality,医疗质量内涵,传统意义上的医疗质量 高水平的技术 及时的诊断与治疗 高品质的医疗服务 温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通 适宜的医疗价格 良好的服务态度 人性化的人文关怀,医院管理,服务质量,专业技术,要树立 立体医疗质量 概念,费用水平,人员素质,医患沟通,后勤服务,医院文化,就医环境,人事分配,设施设备,立体医疗质量,目前医疗质量管理存在的缺陷,医疗质量管理体系不完善； 医疗服务过程的监督机制不健全：随意性强； 医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学； 缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作 如何保证控制不合理医疗费用增长的同时促进医疗质量持续改进。,临床路径是医疗模式的转变,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。 临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,目前医院实施临床路径的必要性,医疗保险支付制度改革的需要 医院改革的需要（2009年公立医院改革问题） 医疗质量持续改进的需要： 医疗风险防范的需要 医院医疗资源有效利用的需要 医疗费用管理的需要： 随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式,开展临床路径工作情况,临床路径管理的流程,临床路径制定阶段,评价改进阶段,计划准备阶段,临床路径实施阶段,主要关键环节的控制,1.可行性分析 2.组织管理 3.病种选择 4.文本制定 5.培训计划 6.评估方案,变异分析与控制,1.评估主体 2.评估内容 3.反馈与改进,计划准备阶段,计划（Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。 计划的目的： 弥补不肯定性和变化带来的问题 有利于管理人员把注意力集中于目标 有利于更经济地进行管理 有利于控制,明确目标,What-临床路径的实施 Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率控制不合理费用） When-时间（具体工作时间表） Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门 Who-管理者、医护人员、明确职责 How-实施方案（病种选择-文本制定-变异分析-评价与反馈）,实施临床路径的应当具备条件,具备以病人为中心的服务标准； 临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； 相关科室有良好的流程管理文本和训练； 关键环节具有质控保障； 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。,计划准备阶段的关键环节,评估反馈后,临床路径的可行性分析,病种选择,遵循的原则： 常见病、多发病； 治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。,临床路径的组织管理,临床路径管理委员会,管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。 管理委员会履行以下职责： （一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。,临床路径指导评价小组,指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。 指导评价小组履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制定临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,临床路径实施小组,实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。 临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、准入、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,临床路径实施小组个案管理者,实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。 个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,临床路径文本的制定,临床路径文本的种类 医师版临床路径文本 患者版临床路径文本 变异单 患者满意度调查表,临床路径管理工作,制定文本：卫生部版本 结核性胸膜炎、初治菌阳肺结核、复治肺结核、耐药肺结核 试点科室、试点病种、考核总结；跟进并推广； 符合路径的病种纳入例数，作为绩效考核； 实施效果评估： 规范行为、缩短平均住院日、控制费用、医疗纠纷,临床路径的流程,1.主管医师完成患者的接诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估-经科主任查房决定。 2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关诊疗组。 3.相关诊疗组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要配合的内容； 4.主管医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；退出标准。 5.医师版表单中项目完成执行后，并应当在相应的签名栏签名。,临床路径标准化诊疗流程,适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天,初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）,初治菌阳肺结核临床路径表单（医师版）,初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）,初治菌阳肺结核临床路径单（患者版）,患者满意度调查,您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！,您还可以在下面留下具体的书面意见（您的感想、看法、意见、建议） 谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否回答了所有问题。,患者满意度调查,初治菌阳肺结核（ICD10：A15.00 ）,临床路径变异记录单,临床路径的培训,临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。 培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。,临床路径评价与反馈,质控：每季度或每月统计病种评价相关指标的数据； 临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施组根据质控反馈建议完善并改进。 建立奖惩机制。,正确对待变异的产生CQI,1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：负变异是指计划好的活动没有进行，或推迟完成，如延迟出院、检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前完成，如提前出院等。 3.变异种类：可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 4.应对措施：收集整理和分析；改进完善-CQI。,变异原因分析,需要治疗其他疾病； 患者要求或拒绝使用抗菌素做某项检查继续治疗住院或出院； 常规检查未按时回报结果； 遇到双休日； 病情变化； 出现并发症等等。,临床路径的目标,将患者诊治过程及成本的标准化； 协助完成患者诊治并减少人为变异； 增加病人与家属的满意度； 在临床诊治层面上实行CQI； 整合医疗流程管理，有效使用资源； 为医保支付制度由依项目计费到依病种计费的改革做准备。,临床路径执行过程需关注,1.实施过程中，充分关注医务人员的自主权与标准化的差异，对临床思维和创新能力起到促进作用。 2.及时进行差异分析与应用调整：以达到持续的质量提升。 3.CP作为新的管理模式，仍处在不断完善的阶段PDCA。 4.需要结合自身实际情况进行制定，以体现医院业的特色与优势。 5.多科室的协作，相互支持。 6.病案管理。 7.同步的信息化建设。,实施临床路径意义,降低医疗风险、保障医疗安全。 保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量。 降低平均住院日，提高医疗资源利用效率 促进沟通，增加合作与交流,存在问题,实施临床路径是否限制了临床医生的自主性或创新性？ 实行临床路径科室是否增加了工作量？ 实施过程中出现的变异是否及时记录、分析与持续改进？ 临床路径入径例数？ 本地化的问题？ 住院时间问题？ 同步信息化建设问题？ 患者版临床路径的担忧？ 监督机制,建议,设计路径：留出一定正性变异空间； 鼓励作出：正性变异的医疗决策； 调整手术室工作：尽快研究双休日开放问题； 医技检查：按时出报告； 定期召开培训、交流、座谈等会议； 医师外出会诊：合理安排，以院内工作为主。,展望,实施临床路径是医院改革的重要任务，对医院可持续发展具有重要的推动作用。 临床路径的实施是一个系统的复杂工程，涉及到服务模式的更新，在执行过程中可能碰到很多困难，需要医务人员和管理人员的密切配合，相关医技的全力支持。 相信在各位领导的高度重视下，在我们的共同努力下，逐渐改变原有的思维模式和诊疗习惯，规范医疗行为，提高社会和患者的满意度，临床路径的实施必然会促进医院医疗质量和管理水平整体提高。,