全身体格检查1111课件

全身体格检查,执业医生技能考试,体格检查 基本操作技能 病史采集,全身体格检查的基本要求,1.检查的内容务求全面系统 2.检查的顺序应是从头到脚分段进行 3.体格检查还应注意具体操作的灵活性 （急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行） 4.强调边查边想，正确评价 5.检查过程中要与患者适当的交流 6.掌握检查的时间和进度,全身体格检查的顺序（卧位）,一般情况和生命征 头颈部 前侧胸部（心、肺） （患者取坐位） 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） （患者取卧位） 腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后站立位）,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊 心界叩诊 心脏听诊 肝、脾触诊及叩诊 腹部移动性浊音叩诊 神经反射检查方法,肺部触诊胸廓扩张度,也称胸廓呼吸动度 正常人 两侧对称 一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病 大量胸腔积液 大量气胸 胸膜增厚 肺不张 肺实变,肺部触诊语音震颤,机制 声波气道肺泡胸膜腔胸壁振动手掌 检查方法 自上而下 由前至后 交替对比 影响因素 喉音大小 气道通畅 传导介质 传导距离 病理性语颤 增强肺实变 肺空洞 减弱或消失阻塞性肺不张 肺气肿 胸腔积液 气胸 皮下气肿,肺部触诊胸膜摩擦感,特点 随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及 临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎,肺部叩诊方法与内容,叩诊方法 间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法 叩诊顺序 自上而下 先前胸再側胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩） 由外向里 两侧对比 叩诊内容 听叩诊音 叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度,肺部叩诊肺部叩诊音,正常 人 肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音(相对) 影响因素叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常情况 过清音 鼓音 浊音 实音,肺部叩诊病理性叩诊音,过清音 肺含气量增多肺气肿 鼓音 肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体气胸 浊音及实音 肺含气量减少肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚,肺部叩诊叩肺界,肺上界(肺尖宽度 Kronig峡) 正常值宽5-6cm 临床意义增宽肺气肿 缩小肺结核 肺肿瘤 肺前界(心脏绝对浊音界) 正常值右侧胸骨线 左侧胸骨旁线(46肋间) 临床意义增宽心脏大 缩小肺气肿,肺部叩诊叩肺界,肺下界 正常值锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间 临床意义上移肺不张 肺纤维化 大量腹水 下移肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出) 肺下界移动度 正常值 移动范围 6-8cm 临床意义减弱（4cm） 单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化,肺部听诊 pulmonary auscultation,呼吸音 breath sound 啰音 rale 语音共振 vocal resonance 胸膜摩擦音 pleural friction sound,呼吸音,产生机制 气流通过呼吸道和肺泡产生的声音 呼吸音示意图 升支吸气相 降支呼气相 线条长短时相长短 线条粗细音响强弱 夹角大小音调高低,呼吸音分类,正常呼吸音 正常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音正常支气管呼吸音,机制 气流通过声门和气道形成湍流 呼气时声门窄 特点 “哈”的声音 吸气相长强高 呼气相更长更强更高 部位 喉部 胸骨上窝 颈椎6、7和胸椎1、2附近区域,正常呼吸音正常肺泡呼吸音,机制 气流进出肺泡产生振动 肺泡弹性变化 特点 “夫”的声音 吸气相长 强 高 呼气相短 弱 低 部位 除支气管肺门以外 肺大部区域 乳房 肩胛 腋窝下部最清晰,正常呼吸音 正常支气管肺泡呼吸音,机制 支气管和肺泡呼吸音重叠 特点 吸气似肺泡呼吸音 但较高较响亮 呼气似支气管呼吸音 但稍弱稍低 部位 胸骨角两侧 肺尖前后部 肩胛间区3、4胸椎水平,异常呼吸音异常肺泡呼吸音,增强（通气量增加） 发热 运动 贫血 酸中毒 一侧代偿 减弱（通气量减少） 支气管阻塞 呼吸肌无力 胸廓胸膜病变 腹部病变致膈运动受限 呼气延长（小支气管狭窄 肺弹性减退） 支气管哮喘 肺气肿 断续或粗糙（气流不均匀或不畅） 支气管肺部炎症,异常呼吸音异常支气管呼吸音,定义 正常肺泡呼吸音区域 又称 管状呼吸音 tubular breath sound 机制 气道通畅肺组织密度增加 肺内有空腔 意义 肺内炎症实变 压迫性肺不张 肺内空洞,异常呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,定义 正常肺泡呼吸音区域 机制 气道通畅肺实变区与正常肺组织并存 意义 支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期 胸腔积液上方肺膨胀不全区域,啰音（呼吸附加音）,干啰音 rhonchi 高调干啰音哮鸣音 低调干啰音鼾音 湿啰音 moist rale 响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音 粗 中 细湿啰音 捻发音,干啰音产生机制与特点,产生机制 支气管粘稠分泌物 支气管狭窄 啰音特点 一般干啰音 哮鸣音 吸气呼气均存在 多在呼气相 音调低 音调高 散在分布不均 弥漫或局限固定 数量和部位易变 相对稳定,干啰音临床意义,易变多音调干啰音 呼吸道粘稠分泌物支气管炎症 弥漫哮鸣音 气道缩窄支气管或心原性哮喘 局限固定哮鸣音 气道狭窄支气管结核或肿瘤 吸气相喘鸣音 气管阻塞喉痉挛 异物 肿瘤,湿啰音产生机制与特点,产生机制 气流通过稀薄分泌物产生的水泡音 水泡大小与管腔直径相关 陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音 啰音特点 吸气相 吸气末多见 多个多种（大 中 小）水泡音并存 易变性小 咳嗽后可有改变,湿啰音临床意义,局部湿啰音 肺部局部炎症 两下肺散在干湿啰音 支气管肺部感染 两肺底对称性湿啰音 左心功能不全 两肺满布湿啰音 肺水肿,语音共振,机制 声波传导 方法 一般语音 耳语音 正常 耳语时可听到模糊的声音 异常 增强或减弱 意义（同语音震颤） 增强肺泡充满液体或肺内有空洞 减弱支气管阻塞或传导距离增加,胸膜摩擦音,机制 胸膜表面粗糙 运动摩擦 特点 吸气末明显 动幅大的部位明显腋中线肺下部 闭气时消失区别于心包摩擦音 意义 胸膜炎症,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊 心界叩诊 心脏听诊 肝、脾触诊及叩诊 腹部移动性浊音叩诊 神经反射检查方法,心界叩诊方法（矢状叩诊）,体位 仰卧位板指与肋间平行 坐位板指与肋间垂直 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 力量 适中轻叩 叩出相对浊音界 心左界 心尖搏动最强点外 23cm 开始 心右界 肝上界上一肋间开始 测量 浊音界距前正中线的垂直距离,正常心浊音界,右 (cm ) 肋间 左( cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线810 cm,心界叩诊异常,心脏改变 左室扩大靴形心 左房扩大梨形心 双室扩大普大心 心包积液烧瓶心 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音界缩小 腹部疾病 膈升高横位心,靴形心（主动脉型心）,机制 左室扩大 特点 心左界向左下扩大 心腰加深 病因 主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病,梨形心（二尖瓣型心）,机制 左房扩大 肺动脉扩大 特点 胸骨左缘第2 3肋间 心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出 病因 二尖瓣狭窄,普大心（双心室扩大）,机制 左右心室扩大 特点 心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大 病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭,烧瓶心,机制 心包积液 特点 坐位时 心浊音界呈三角形 仰卧位 心底部浊音区增宽 随体位发生改变,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊 心界叩诊 心脏听诊 肝、脾触诊及叩诊 腹部移动性浊音叩诊 神经反射检查方法,心脏听诊部位,瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第 2 听诊区 胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨左缘 4 5 肋间 听诊顺序 二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,心脏听诊内容,心率 60100次/分 节律 规整 窦性心律不齐（吸快呼慢） 早搏 提前出现 后有间歇 房颤 心律绝对不整 心音强弱不等 心率大于脉率（脉搏短绌） 心音 正常心音 异常心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音,心音听诊 auscultation of heart sounds,正常心音 异常心音 额外心音,正常心音产生机制及意义,第 1 心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动 第 2 心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动 第 3 心音（S3）舒张早期心室壁振动 第 4 心音（S4）舒张晚期心房收缩振动,第1心音和第2心音的区分,第一心音 第二心音 心音性质 低长 “咚” 高短 “嗒” 与心尖搏动 同时出现 之后出现 最响部位 心尖部 心底部 间隔时间 S1-S2 S2-S1,异常心音分类,强度改变 心音增强 心音减弱 性质改变 钟摆律 胎心律 心音分裂 第 1心音分裂 第 2 心音分裂 额外心音 收缩期 喷射音 喀喇音 舒张期 奔马律 开瓣音 心包叩击音,强度改变心音强度影响因素,心音产生 心尖部(S1)瓣膜 弹性 (活动度) 位置 (心室充盈度) 压力 上升速度(心肌收缩力) 心底部(S2)瓣膜 病变 压力 动脉内 心音传导 传导距离 心包 肺脏 胸壁厚度,强度改变第1心音,机制 心房瓣膜心室 增强 二尖瓣狭窄瓣膜弹性好 心肌收缩力增强 完全房室传导阻滞（大炮音） 减弱 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心肌收缩力减弱,强度改变第2心音,机制 动脉瓣膜心室 增强 A2 主动脉高压 高血压 主动脉硬化 P2 肺动脉高压 二尖瓣狭窄及关闭不全 左心功能不全 先天性心脏病左向右分流 减弱 A2 主动脉瓣狭窄及关闭不全 P2 肺动脉瓣狭窄及关闭不全,强度改变1、2心音同时,同时增强 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强 同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心包积液 肺气肿 胸壁增厚,心脏杂音听诊 Auscultation of cardiac murmurs,心脏杂音 产生机制 听诊要点 临床意义 心包摩擦音,产生机制 层流湍流旋涡振动,血流加速（运动 发热 甲状腺功能亢进 贫血） 瓣膜口狭窄(器质性 相对性) 瓣膜关闭不全(器质性 相对性) 异常通道（室间隔缺损 动脉导管末闭） 心腔内漂浮物（腱索断裂 赘生物） 血管腔扩大或狭窄（动脉瘤 动脉缩窄）,听诊要点（记录内容）,杂音部位 杂音时期 杂音性质 杂音强度 杂音传导方向 影响杂音强度的因素,听诊要点杂音部位,最响部位与病变部位 血流方向 传导介质相关 心尖部二尖瓣 主动脉瓣听诊区主动脉瓣 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣 胸骨下