心电图检查_2课件

第一章 心电图检查,第一节心电图基本知识,质疑：（1）心电图有哪些用途？有哪些同学以前做过心电图？ （2）心脏收缩与心电活动有无关系？ (3)心电图是怎样产生的？它的产生有哪些条件？,一、心电产生原理与 心电向量概念,心电发生原理 心电向量概念,（一）心电发生原理,1极化状态 心肌细胞在静息状态时，膜内外排列着同等数量的正、负离子，（外正内负），对外不呈现电位变化即极化状态。,极化状态,2.除极化状态 当一端受到阈上刺激时，细胞膜对离子的通透性发生改变。带正电荷的钠离子大量内流，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，使受刺激部位的细胞膜出现除极化。,除极方向 + （除极过程）,除极化，使该处细胞膜外正电荷消失，而其邻近尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，这样就形成一对除极电偶。其电源在前，电穴在后，电流从电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完成，此过程即为除极过程。,除极过程:当探查电极正对着除极方向时，记录出向上的正向波。,3.复极过程,随后，由于细胞的离子转运机制，使细胞膜重新恢复到静息时的极化状态，此过程即为复极过程。,复极方向 + (复极过程),复极过程中:先除极的部位先复极，复极方向同除极方向，细胞外由负电荷变成正电荷，形成电源在后，电穴在前的电偶，产生由后向前的电流。当探查电极正对复极方向时，记录与除极相反的波形（负向波）。,* 复极完毕：无电位差及电流产生， 记录出等电位线。,2、整体心脏的电活动及心电记录原理： 特点：先除极的部位后复极。 * 静息期：记录等电位线； * 除极过程：正对除极方向的电极， 记录出向上的波形； * 复极过程：方向与除极方向相反，产 生的电流方向与除极相同， 电极背离复极方向，记录 出向下波形。,总 结 心电图是所有参与电活动的心肌细胞电位变化的综合结果。 探查电极与心肌除极方向的关系影响图形：正对着除极方向的电极记录出向上波形，正对着复极方向的电极记录出向下波形。,（二）心电向量基本概念,心电向量：心肌细胞在除极和复极时可 产生电偶，电偶既有数量大小，又有方 向，因此称为心电向量。 瞬间综合心电向量:是指许多心肌细胞同 时发生除极或复极所产生的心电向量。也 就是我们一般所指的心电向量。,二、心电图各波段的组成与命名,心电图各波段的组成 正常心电活动： 窦房结激动兴奋心房房室结希氏束左右束支普肯耶纤维心室,正常心脏电活动的产生：,（1）P波 为左右心房除极波。 （2）PR间期 为心房激动传导到心室所需时间。 （3）QRS波群 为左右心室除极波。 （4）ST段 反映心室缓慢复极过程。 （5）T波 反映心室快速复极过程。 （6）QT间期 为心室除极和复极全过程所需时间。 （7）U波 为心室后继电位变化。,2心电图各种QRS波的命名,三、心电图导联体系,心电图导联是指将检测电极放置在人体表面的不同部位，并通过导线与心电图机相连构成不同的电路连接方式。 心电图的常规导联：肢体导联、胸导联共计12个导联。 1标准肢体导联：、。 2加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF 3胸导联：V1V6,常规导联系统-12导联系统连接方法,（1）V1 位于胸骨右缘第四肋间； （2）V2 位于胸骨左缘第四肋间； （3）V3 位于V2V4两点连线的中点； （4）V4 位于左锁骨中线与第五肋间相交点； （5）V5 位于左腋前线与V4水平线相交点； （6）V6 位于左腋中线与V4水平线相交点。,4导联轴：,某一导联正负两极之间的假想连线，称为该导联轴，方向由负极指向正极。,第二节 心电图测量和正常数据,（一）心电图记录纸 心电图记录纸是由横线和纵线交织形成 的1×1mm的小方格构成。当设定走纸速 度为25mm/s时，每一小方格的横向代表 0.04S；当输入标准电压1mV10mm时， 每一小方格的纵向代表0.1mV。,（二）振幅的测量,注意：测量正向波振幅时，从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点；测量负向波振幅时，从参考水平线的下缘垂直地测量到该波的最低点。P波振幅的测量以P波起始部的水平线为参考水平线；QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅的测量是以QRS波群起始部的水平线为参考水平线。,（三）时间的测量,各波段的时间应从波形起始点的内缘测 至波形终止点的内缘。,(四)心率的测量,心律规则 心率60/P-P间隔（或R-R间隔） 心律不齐 （1）数30大格（6秒）内的QRS或P波数，乘以10即为每分钟的心室率或心房率。(2)测量5个以上R-R或P-P间距，以其平均值去除60. 估算心率 根据R-R或P-P间距的大格数（每格0.6s）可大约估算心率，心率300/大格数。,（五）心电轴的测量,通常是指将额面QRS向量环综合成一个总的QRS向量，以此代表着整个心室除极向量在额面上的方向和大小。一般是以其与导联轴正向侧夹角来表示它的方向。,1.目测法 简便实用 如图,根据、导联的QRS波的主波方向可立即做出平均心电轴 有无偏移的判断，但不能精确地测算出平均心电轴的角度。,2计算法 3查表法 （有单独的表供查） 4平均心电轴的正常范围及偏移类型 如下图：,正常：0°+90° 左偏：0° 右偏：+90,五、正常心电图的波形特点及正常值 （重点）,正常心脏的传导系统示意图,正常心电图,正常心电图波形特点,1P波 （1）方向：在、aVF、V4V6导联方向向上；在aVR导联向下倒置；其余导联可呈双向、倒置或低平。 （2）振幅：肢体导联0.25mV； 胸导联0.20mV。 （3）时间：0.11s。 2P-R间期正常范围为0.120.20s(小儿可稍缩短,老年人可略延长)。,向量环与心电图的关系,3QRS波群 （1）时间 1）QRS波时间：0.060.10s； 2）R峰时间（室壁激动时间）：是指QRS波群的起点至R波顶点作垂直线的间距。 一般在V1、V5导联上测量。正常成人R峰时间在V1导联0.03s；在V5导联0.05s。,（2）波形和振幅 1）波形：肢体导联 、导联的QRS波群的主波一般向上；aVR导联QRS波群的主波向下，可呈Qr、QS、rS或rSr型；aVL与aVF导联主波可向上，也可向下，呈qR、Rs、R型或rS型。胸导联 V1、V2导联多呈rS型，V3、V4导联多呈RS型，V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型。,2）振幅：R波 V1导联的R波1.0mV；V5导联的R波2.5mV；aVR导联的R波0.5mV；导联的R波1.5mV；aVL导联的R波1.2mV；aVF导联的R波2.0mV。 S波 一般不单独判断，多与R波综合考虑。 Sv1+Rv54.0mV(男性) 或3.5mV(女性) Q波：振幅1/4同导联R波；Q波时间0.04s，正常人V1、V2导联不应出现Q波。超过正常范围的Q波即为异常Q波。 若肢体导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.5mV，或胸导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.8mV即称为低电压。,QRS波形态特点 左室导联(、V5、V6）主波向上，R/S1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。,右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。 过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。,在胸导联上可出现R/S逐渐增大的趋势，R/S1,rS型RS型Rs型。,4J点 QRS波群的终末部与ST段起始部的交点称为J点。 5ST段 ST段向下偏移（即压低）：在任何导联压低均0.1mV。 ST段向上偏移（即抬高）：在V1V2导联0.3mV；V3导联0.5mV；在V4V5导联和肢体导联0.1mV。,6T波 方向：在、V4V6导联向上，aVR导联向下，其余导联可向上、向下或双向。 振幅：一般不应低于同导联R波的1/10。,7QT间期 其受心率快慢影响较大，一般心率 越快，QT间期越短，反之则越长。在 正常心率情况下，QT间期的正常范围 为0.320.44s。其他心率下的QT间期 可查阅心电图专著。 8U波 方向：一般与T波一致。 振幅：一般低于同导联的T波。,第三节 心房、心室肥大,一、心房肥大 (一)左心房肥大,左心房肥大,左心房肥大心电图特征： P波增宽，时间0.11s，P波常呈双峰 样，峰距0.04s。其变化在、 aVL导联最明显。如图所示。,(二)右心房肥大,右心房肥大,右心房肥大心电图特征： P波高尖，振幅0.25mV（肢导 联），以、aVF导联最明显。,二、心室肥大,左心室肥大,1.左心室肥大心电图特征：,QRS波群时间 在0.100.11s。 R峰时间 V5导联0.05s。 QRS波群电压 Rv52.5mV，R1.5mV，RavL1.2mV,RavF2.0mV, Rv5+Sv14.0mV(男性)或3.5mV(女性)，R+S2.5mV。 心电轴 左偏 ST-T改变 在以R波为主的导联，ST段呈压低改变，T波低平、双向或倒置；在以S波为主的导联则可见向上的T波。,2.右心室肥厚,右心室肥大心电图特征,QRS波群时间 在正常范围； R峰时间 V10.03s。 QRS波群振幅 Rv11.0mV，RavR 0.5mv，Rv1 +Sv51.05mV。 心电轴 右偏。 STT改变 在反映右心室电活动的导联上 可有ST段压低及T波倒置。,3双侧心室肥大,多见于各种心脏病晚期或某一侧心室肥厚 发展而来的全心肥厚扩大。心电图诊断双 心室肥大的灵敏度差。表现为： 两者相互抵消后表现为：“正常” 以一侧大为主，另一侧被掩盖。 双侧大都有表现。,第四节 心肌缺血与ST-T改变,（一）心肌缺血的心电图类型 1T波改变 2ST段改变 （二）临床意义,1T波改变,高大直立的T波：心内膜下心肌缺血 正常心外膜复极早于心内膜，心内膜 下心肌缺血时，该处心肌复极速度较正 常更加延迟，原来存在的与心外膜复向 量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增加,T波倒置：见于心外膜下心肌缺 血，有时这种倒置深尖、双肢对 称被称为“冠状T”。 T波低平或双向：心脏对侧对应 部位心内膜下心肌均匀缺血，或 心内膜和心外膜下心肌同时缺血 时，心电向量的改变可综合出现 部分相互抵消。,2ST段改变,ST段压低有： 水平型、下斜型、上斜型和J点压低几种类型。前两种意义较大。,（二）临床意义,心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。 临床上有半数冠心病病人仅在心绞痛发作时有心电图改变。因此如有心肌缺血性心电图改变可以判断有心肌缺血，没有ST-T改变也不能排除心肌有缺血状态。,第五节 心肌梗死,急性心肌梗死,1特异性改变 典型者为同一导联同时出现心肌坏死、损伤和缺血改变，即出现异常Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。,2心肌梗死心电图动态演变过程及分期,（1）超急期 为心肌梗死发生数分钟后。 （2）急性期 为心肌梗死发生后数小时至数日或数周。 （3）亚急性期 为心肌梗死后数周至数月。 （4）陈旧期 为心肌梗死36个月之后或更久,3.心肌梗死的定位,临床上，心肌梗死部位的定位，通常是根据坏死型图形出现的导联情况进行判断。,广泛前壁心肌梗死,下壁心肌梗死,前间壁心肌梗死,心肌梗死部位的心电图定位诊断,窦性心律失常 激动起源异常 被动性 异位心律失常 期前收缩 主动性 心动过速 心 扑动与颤动 律 生理性传导障碍 干扰与脱节 失 窦房阻滞 常 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 房室传导阻滞 束支阻滞 意外传导 传导途径异常 预激综合征,第六节 心律失常,常见心律失常心电图