中风的处理课件

中风临床常见伴随症状的处理,华山医院神经内科 赵重波,中风病人的常见伴随症状,高血压 颅高压 高血糖 发热 上消化道出血 顽固性呃逆 精神异常 癫痫发作,高血压,大多数病人在中风数小时后均会出现血压增高，血 压增高与以下原因有关： 以前存在的高血压 疼痛 恶心 呕吐 颅内压增高 意识障碍 焦虑 中风的应激,急性期高血压处理原则,脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极 在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要 既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg,急性期高血压处理原则,当血压高于200110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变 降血压药物选择：以使用ACEI和受体阻断剂为主 口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg 静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、拉贝洛尔5-20mg i.v., 乌拉地尔 10-50mg i.v, 或者使用可乐宁0.15-0.3mg i.v. 当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠,几种注射用降压药物的比较,中风急性期降压的循证医学,综合218名病人参加的5项研究评价了钙离子拮抗剂、ACEI、硝酸脂类药物在急性中风期间（起病2周内）的应用，结果表明均可降低血压，但尚无充分证据表明积极降压对中风预后有益处。 The Cochrane Library, Issue 1, 2002,JNC-7对卒中合并高血压治疗的提示,在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100mmHg左右，病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降低中风复发率,高血压分级,未服药，年龄大于18岁,JNC-7高血压分级,JNC-7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告,常用降压药物,药物的联合应用,ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药 钙拮抗剂与-阻滞剂 ACE-I与钙拮抗剂 利尿药与-阻滞剂 -阻滞剂与阻滞剂 利尿药与钙拮抗剂,常用口服降压药,常用口服降压药,颅高压,脑水肿发生在卒中后24-48小时 不是所有患者都有必要使用降颅压治疗，有下述症状提示容易有颅内高压： 意识障碍渐加重 血管主干闭塞，引起大面积梗死 影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形 脑出血 小脑梗死,颅高压的处理原则,一般处理 控制发热、焦虑、恶心、呕吐、低氧血症、高碳酸血症 控制液体入量，1.5-2L/d，维持300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态 避免使用低渗溶液 抬高头位,颅高压的处理原则,急性干预处理 立即给予甘露醇1g/kg静滴，半小时内滴完，可以每6小时重复1次，通常每天最大剂量为2-3g/kg，一般每8g甘露醇可带出体内水分100ml 速尿40mg iv，或者甘油果糖静脉点滴 必要时通过导管脑室内引流减压 严重高颅压可以考虑外科减压治疗 激素使用不予推荐,高血糖,发生高血糖的原因 原已存在的糖尿病加重 应激性高血糖 治疗原则 低糖补液 纠正高血糖 及时应用胰岛素,胰岛素的使用,依血糖水平衡量胰岛素剂量 空腹血糖小於200mg/dl（11.2mmol/L），餐後血糖小於250mg/dl （14mmol/L） 全日总胰岛素剂量2030单位，分三餐前注射於皮下 空腹血糖介於200300mg/dl之间，餐後血糖大於300mg/dl全日总胰岛素剂量3040单位，分三餐前注射於皮下 而胰岛素剂量的分配，要早餐前中餐前晚餐前，以免夜间发生低血糖。,发热,发热在中风后最初几小时内较为少见 中风病人发热原因： 吸入性肺炎或心内膜炎 下丘脑体温调定中枢继发性损害 中枢性高热的特点： 持续39-40度的高热 躯干皮肤温度高而肢体温度不高 不出汗 解热镇痛药物不能降温 无感染血象改变，不伴寒颤及其他感染中毒征象,发热的处理原则,感染性发热 针对病因，合理使用抗菌素 解热镇痛剂，辅以物理降温 中枢性发热 物理降温，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、脚心及心前区不能擦浴 在监测血压和呼吸情况下使用冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪、度冷丁,上消化道出血,脑出血较脑梗塞常见，当累及下丘脑、脑干时更为突出，大多在发病后24小时内开始出现 通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，可能原因有： 下丘脑-垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多 交感神经张力改变，血儿茶酚胺增高，使胃血管收缩、粘膜缺血，导致屏障破坏 迷走神经活动增高，胃酸和胃蛋白酶进一步增高 治疗中使用激素,上消化道出血量的估计,成人每日消化道出血5-10ml粪便隐血试验阳性 每日出血量50-100ml可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 一次出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等 短期内出血超过1000ml，可出现休克 当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上,上消化道出血处理原则,保持呼吸道通畅 监测生命体征 迅速建立静脉通道 禁食 停用激素、抗凝剂等 定期检查血常规,紧急输血指征,改变体位时出现晕厥、血压下降和心律加快 收缩压低于90mmHg 血红蛋白低于7g/L或血细胞比积低于25%,上消化道出血的止血措施,抑制胃酸分泌 奥美拉唑40mg iv，q12h 西米替丁200-400mg ivgtt ，q6-q8h 法莫替丁（信法丁）20mg ivgtt，q12h 局部止血治疗（适用于有胃管或能饮水者） 去甲肾上腺素：通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8-12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出 凝血酶：将本药用水溶解成10-100u/ml的溶液，从胃管内注入或口服，每4-6h重复1次,顽固性呃逆,原因较复杂，可有中枢性和周围性可能： 中枢性呃逆 原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，可能与四脑室底部受累有关 周围性呃逆 电解质紊乱 胃肠道功能紊乱 胃管刺激,顽固性呃逆的处理,分析呃逆原因，对因处理 药物治疗： 利他林10mg im或40mg ivgtt 利多卡因100-200mg ivgtt 舒必利0.1tid 氟哌啶醇5mg im，bid，好转后改为2mg p.o.，tid，连用2-3天 氯丙嗪25mg im，bid， 丙戊酸钠0.2 tid+力奥来素5/10mg tid,精神异常,中风对精神功能影响较大，其精神障碍最高发生率可达77% 对于激惹明显者可予对症处理 完善床旁保护措施 氟哌啶醇5-10mg im，后改为1-2mgp.o. bid 利培酮0.5-1mg qd 奥氮平5mg qn,癫痫发作,约有5%的中风病人合并有癫痫发作，但持续状态少见 癫痫在SAH或继发于栓塞的皮层梗塞病人中较常见 若发作2次以上，可根据发作形式选用抗癫痫药治疗 若为持续状态，可遵循相应治疗原则,癫痫发作的处理,国外癫痫持续状态的治疗指南 罗拉西泮(0.1mg/kg,静注速度为1mg/min) 苯妥英钠(15-18mg/kg,静注速度为25mg/kg) 苯妥英钠(5mg/kg,静注速度为25mg/min) 鲁米那(15-20mg/kg,静注速度为50mg/min)鲁米那(5mg/kg,静注速度为50mg/min) 米达唑仑(初始剂量为0.2mg/kg,以后予0.1-0.4mg/kg/h静脉输注),