发热待查诊治思路2课件

发热待查诊治思路探讨,湖州市中心医院感染科 童照威,发热待查的定义：,发热持续2周以上，体温超过38.5，经过完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查，仍旧不能明确原因。,发热的机理：,各种病原微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。,发热待查病因的分类：,感染性疾病（50%） 非感染性疾病： 1.结缔组织疾病（20%30%） 2.肿瘤性疾病（10%20%） 3.中枢性发热 （脑溢血，酒精戒断综合征，） 4.药物热 5.功能性发热，伪装热 不明原因 占10%,常见发热待查的原因：主要是感染性疾病,细菌性心内膜炎 败血症，包括导管相关败血症 肺结核或肺外结核，如淋巴结结核，眼底、腰椎结核等。 局部感染，腹腔感染，如盆腔脓肿，肝脓肿，腹部切口皮下脓肿 颅内感染,病例1,患者，男性，在河南郑州打工。 主诉：因反复发热2月入院。 体温最高38.5摄氏度，无头痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无咽痛，无夜间盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无皮疹、关节肿痛，无尿频尿急尿痛，于外院间断输液治疗，具体诊治不详，体温无明显好转， 既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核病等其他传染性病史,病例1,查体：T: 37.9,BP：135/74mmHg，P：92次/分，R：19次/分，浅表淋巴结未及肿大，躯干部可见少量出血点，压之褪色，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，气管居中，胸骨无压痛，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率92次/分，律齐，可闻及IIIII级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,病例1,辅助检查： 2015.01.05本院门诊尿常规:潜血试验3+，蛋白2+； 抗O+类风湿正常； 血常规：WBC：10.7*109/L，NE%：88.1%，HGB：93g/l，PLT：209*109/L，CRP：89.6mg/l；血沉：42.0mm/h； 肿瘤10项：SF:518ng/ml，其余无异常； 肝肾功能：ABL：30.5g/l，其余无异常；电解质：K+：3.94mmol/l，NA+:126.1mmol/l。 胸部CT平扫（CT638479）：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右肺中下叶及左肺下叶纤维增殖灶。 上腹部B超（超声号：2157586）：未见明显异常。 心电图：左室高电压,心脏彩超：,左房、左室、右房增大二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣前瓣见回声稍强光团一枚，大小2.4*2.1*2.1 （cm） ，二尖瓣轻度返流。,诊断：,细菌性心内膜炎 败血症？,预后观察：,于2015-1-21转至浙一医院感染科住院，予以亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染治疗。 2015-2-2早晨突发摔倒后失语、右侧肢体偏瘫，查头颅MRI提示：左侧额颞顶叶（大脑中动脉供血区）急性大面积脑梗死，予以甘露醇降颅压、白蛋白支持等治疗。 于2015-2-5转回我院感染科继续住院治疗近1月后好转。 2015-7月来我院门诊复查，心超：左房、左室增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流。头颅CT平扫：左侧大脑中动脉供血区陈旧脑梗死。2015.08.04.来我院心胸外科就诊，考虑脑栓塞病情稳定，建议行心脏瓣膜手术治疗。 完善术前准备后，于8.18日全麻体外循环下行二尖瓣置换术，9月8日出院。,2015.2.16.头颅MRI,2015.08.05.头颅MRI,病例2.,1.患者，沈某，男性，76岁，农民。 2.因反复发热、上腹痛二月于2015.10.06入院。二月前出现畏寒、发热，体温38.039.0，有上腹痛，阵发性，每次持续半小时甚至数小时，无放射痛，有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，无寒战、大汗淋漓，曾在当地医院诊治，具体不详，未见好转。 3.既往史： 20年前有阑尾切除手术史。以往曾有血压升高史，未治疗，近4年血压正常。4年前有“十二指肠穿孔手术”，当时有“输血史”。2年前有“胰腺炎”病史。否认糖尿病、心脏病遗传病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认食物药物过敏史。,病例2,4.个人史：吸烟史20支/日*30年，饮酒史半斤白酒/日*30年，戒烟酒十余年。 5.家族史：无传染病家族史及遗传性疾病史。,病例2,6.体检：T36.4，BP102/51mmHg，R20次/分，P80次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，口唇无紫绀，气管居中，口唇发绀，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，腹部可见10cm手术切口，双下肢不肿。,病例2,辅助检查： 2015.10.4.当地医院上腹部彩超：肠粘连伴肠胀气，肝囊肿，脾肿大。 2015.10.4.当地医院泌尿系彩超彩超：前列腺增生。 2015.10.4.当地医院血管彩超：双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，双侧股动脉硬化伴少量斑块形成。 2015.10.04.当地医院胸部CT：慢支、肺气肿、多发肺大泡。双侧胸膜少许增厚。 2015.10.5.血常规：WBC 7.4 G/L，N 80.8%，CRP 113 mg/l。,诊断：,感染性发热，败血症（G-）？ 肠粘连，肠梗阻？ 急性胰腺炎？ 细菌性心内膜炎？ 肺部感染？ 腹腔胆道感染？,当时处理：,1.完善相关检查如血培养、内毒素等，明确诊断； 2.安排查腹部平片，上腹部CT等； 3.给予头孢哌酮舒巴坦（3.0 ，2次/日）抗感染治疗，疗程二周。 4.积极补充血容量。,病例2,10月8日外出检查在送到医院总部检查上腹部增强CT时，突发腹痛、出冷汗、低血压（7586/5058mmHg），当时考虑晕车或血容量不足。在急诊室积极补液，使用升压药后好转。,入院后辅助检查：,腹部平片：腹部肠管内较多积气。 心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能欠佳。 心电图：窦缓，心率58次/分。,各项检查：,2015-10-06急诊B型钠尿肽：92.8 pg/mL； 2015-10-07超敏C反应蛋白+血常规：超敏C反应蛋白 99.5 mg/L，血小板 127.0 109/L，血红蛋白 116.0 g/L，白细胞计数(WBC) 6.1 109/L；降钙素原测定：32.79 ng/mL； 2015-10-07糖化血红蛋白：5.6 %； 2015-10-07C-肽测定+胰岛素：C-肽 2.09 ng/mL，胰岛素 4.11 IU/mL； 2015-10-07血沉：89 mm/1h； 2015-10-07凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间 12.8 秒； 2015-10-07电解质+肝肾糖脂心酶（住院）：直接胆红素 3.4 mol/L，总胆红素 7.0 mol/L，白蛋白 31.5 g/L，谷丙转氨酶 29.8 U/L，谷草转氨酶 43.7 U/L； 2015-10-07肿瘤10项：铁蛋白（SF） 552.5 ng/mL；其余正常； 2015-10-07内毒素检测：内毒素 5.0 pg/mL；2015-10-07NAP积分：NAP积分 204 分。,10月9日,血压仍偏低（120135/5460mmHg），考虑：感染性休克，败血症。建议：美罗培南（1.0，Q8h）+替考拉宁（0.4,1次/日）抗炎，疗程23周。,反复恶心、呕吐，每天12次，为胃内容物，时有腹痛不适，程度一般，可以忍受，入院后体温正常，无头痛、头晕，无呕血、黑便，无四肢关节疼痛，无夜间盗汗。,10月10日,上腹部MRI：肝脏V、VIII段占位，脓肿可能性大。,诊断：,感染性休克 败血症 合并细菌性肝脓肿,血培养：肺炎克雷伯菌（产ESBLs+）,药敏：对青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐药， 一、二代头孢耐药，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟耐药， 对左氧氟沙星、环丙沙星以及氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星耐药， 对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、替加环素等敏感。,病例3,女性，76岁，农民； 主诉：因“畏寒发热五天”入院； 体温最高39.6，有明显畏寒，无寒战，病初腹泻2次，为黄色水样便，量不多，无里急后重、脓血便，有中腹部疼痛，性质为胀痛，左中腹部为主，不剧，于进食无明显关系，无加重及缓解因素，无头痛、呕吐，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无四肢关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，曾至解放军九十八医院就诊，查血常规示白细胞升高，考虑感染性发热，予头孢地嗪抗感染治疗4天，体温无明显好转，为求进一步诊治， 既往史：有高血压病史10年余，平时服用伲福达1# 2/日”控制血压，血压控制欠佳。3年前有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术手术史，术后曾有发热，当时给予脑脊液冲洗等治疗近一月好转。,病例3,入院体检:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。腹平坦，肝脾肋下未及，肚脐左侧有压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,病例3,辅助检查: 2015.03.25九八医院血常规：WBC 8.72*109/L；N:90.01%,Hgb 123g/l；PLT 109*109/L。 头颅+肺部+全腹部CT:脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术后改变，肝脏多发囊肿，胰腺尾部见内置导管影，心影增大，肺气肿。,诊断考虑：,感染性发热，败血症可能,入院后治疗方案：,予头孢哌酮舒巴坦3.0 2/日及口服莫西沙星片0.4qd抗感染治疗，抗炎3天体温无明显好转 相关科室神经内外科会诊。,血培养阳性：脆弱拟杆菌,对一、二代头孢耐药，对头孢噻肟、头孢吡肟耐药，青霉素、阿莫西林/舒巴坦耐药，对阿米卡星、喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星耐药。 对亚胺培南，头孢哌酮舒巴坦敏感。,2015-3-29治疗调整,改亚胺培南西司他丁1.0 1/8小时抗感染治疗，体温高峰较前下降，但仍有反复升高（38.0以内），以后三次血培养均阴性。,患者现诊断考虑：败血症，厌氧菌可能，甲硝唑或替硝唑抗炎治疗。,治疗1周后发现症状未见好转：,患者仍有发热，体温38.6，食欲不振，有恶心，无呕吐，有听力下降，右耳明显，无头痛、意识障碍，无抽搐、大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。 体检：神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统检查：颈抵抗弱阳性，巴氏征、克氏征阴性。,2015.04.06.建议查腰穿，明确脑脊液性质。,脑脊液压力90mmH2O,2015-04-06找隐球菌+脑脊液常规：找隐球菌 阴性 ，多个核： 65.0 %，潘氏实验 阳性 ，外观： 无色、微浑浊 ，有核细胞计数 0.450 *109/L； 2015-04-06脑脊液生化+ADA：氯 99.6 mmol/L，蛋白 1341.8 mg/L，葡萄糖 2.02 mmol/L，腺苷脱氨酶 6.0 U/mL；,诊断：,目前考虑：颅内感染，脑膜炎，首先倾向结核性脑膜炎？ 其次，部分治疗性化脑？ （患者有听力下降、发热，头颅CT有右脑室扩大，有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术病史，目前不能完全排除。） 另外，真菌性脑膜炎？,2015.04.08.头颅MRI:,右侧枕叶见多发囊状异常信号影，最大的大小约2.8*3.0cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后囊壁明显强化，囊液DWI信号稍高，病灶周围可见水肿，脑白质区多发斑点状阴影，T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，脑室、脑池扩大，中线结构居中。 结论：右侧枕叶多发囊性灶，脑脓肿考虑，请结合临床。老年脑、脱髓鞘改变。,诊断：,脑脓肿，败血症 3级高血压病（高危）,发热待查原因简单鉴别方法：,1.患者有发热、畏寒，有中毒面貌，精神软，考虑：感染性发热。如果有球结膜充血，注意病毒感染。 2.如果畏寒高热，白细胞正常或减少，中性粒细胞、CRP升高，首