从循证医学看我国脑外伤诊治的发展2013-3-25课件
上海神经外科临床医学中心 复旦大学上海医学院华山医院神经外科 周良辅,从循证医学看我国脑外伤诊治的发展,无古无今 庄子(369-286BC) What is past is prologue(温故知新) 莎士比亚(1611),历史背景,远古期（BC7000-3000）,中国,南美洲,Hippocrates(460-370BC),华佗(2AD),1952年前,普外科医生、精神科医生兼做脑脊髓手术 沈克非：中山医院外科主任做上海第一例脑胶质瘤、脑膜瘤、脓肿 自制淀粉明胶海绵（史玉泉、陈化东、盛志勇、沈克非. 中华医学1951）,粟宗华,关颂韬,张同和,沈克非,史玉泉,1952,中国神经外科诞生：天津、上海 脑外伤学习班,史玉泉,朱桢卿,赵以成,19501970,沈阳、北京等地相继成立神经外科,段国升,涂通今,王忠诚,薛庆澄,国内外环境（19501976）,百年内战、8年抗战、建国初期闭关自守、连年政治运动、大跃进、3年自然灾害、10年文革等天灾人祸使全国百废待兴不仅不可能，全国经济几崩溃,现代神经外科(1978前),苏联专家培训 抗美援朝,现代神经外科,苏联专家在沪演示手术：5死1活,现代神经外科,艰苦奋斗，白手起家,赵以成的神检工具,史玉泉自制反射记录仪,现代神经外科(1978前),自制明胶海绵 (1955) 自制ICP监测仪 (1976),目前我国卫生统计数据,医院床位 516万张（2.1 /千人） 医生 246.6万人（1.82人/千人） 护士 224.4万人（1.66人/千人） 神外医生 1/120,000(1/100,000USA,1/34,000Japan),脑外伤发生率,致伤谱,Hu J etal Trauma 2008,致伤地,脑外伤年龄、职业,Hu J etal Trauma 2008,X2217.77，P0.001,原发继发伤,继发伤,原发伤,物理性 血管性,并非所有神经损伤发生在外伤时！,现场呼救和运输工具,Hu J etal Trauma 2008,转运目的地,Hu J etal Trauma 2008,院前抢救,抢救网络 上海1530 急救ABC,Helicopter platform in HSH,Emergency building in HSH,入院抢救,绿色通道 监测,入院抢救,急救ABC和Lund“理论” (cpp50) 收缩压90-100（TBI），120（复TBI） HB 7-10（单TBI），10（复TBI） 管壁水衡假设：血管内和组织间隙的静水压和胶体渗透压决定水的转移,急性脑外伤监测方法选择,NICU,ICP, 监测指证：GCS8，SBP90，CT(中线移位，底池受压) 巴昏迷，过度通气 PBtO2, EEG,CBF, Micro dialysis,正常ICP者应避免过度通气 ICP15-20mmHg：查气道， 导尿，抬头(15-30°)，脱水(血浆渗透压300-310mOSm)，间断通气(PaCO2 25-35mmHg) 3. ICP20-25mmHg：上述无效 时复CT、巴比妥(?)、亚低温(?)、 开颅减压,影像学,CT,pCT,CereTom,国内CT数量,影像学,MRI(DTI,DWI,BOLD,SW) 用于亚急性、慢性期,轻度异常不必处理：RBC 810g/dl，PCT50100万（正常150） PT/INR轻度异常不会出血（干扰因素：试剂、设备、技术），应同时查PT/INR和PPT。且与VII因子缺乏无关。它主要评估外源性凝血链的起始部。PT/INR伴PTT，反映VIII因子（促凝血危险因子），故应同时查PT/INR和PTT，在决定输FFP前。,TBI伴有凝血功能障碍处理原则,Malevosyan K等 JNS 2011,114(1):3 West K等 JNS 2011,114(1):9,TBI伴有出血倾向及处理原则,老年人和用抗凝药人 凝血因子异常 凝血因子缺陷症 常染色体隐性遗传性出血，无自发出血，常与创伤和术后出血有关。 化验：APTT延长，F VII因子，VIII INR1.5（常值0.8-1.2），PTT50秒 处理：重组VII因子，XI因子；FFP，抗纤溶剂,外科手术有章可循,手术指征 CT中线移位5mm和/或基底池受压 不管病人的 GCS如何，当硬膜外血肿30ml，或急性硬膜下血肿厚度10mm或脑实质损伤50mm3伴中线移位5mm都建议清除 GCS8，当额叶或颞叶挫裂伤20mm3伴有基底池受压或中线移位5mm 急性硬 膜 下血肿厚度20mmHg 大面积脑实质病变伴进行性神经系统恶化，顽固高颅压经内科治疗无效或CT占位效应明确,T型或大冠状切口或改良翼点切口的扩大 要缓慢的、控制的打开硬脑膜：降低颅内外压力差，减少术中突发脑膨出 硬膜悬吊 “+”剪开硬脑膜减压,外科技术受到重视,侧卧更好！,大骨瓣减压,正在进行的两个前瞻性研究提供关于去骨瓣减压对TBI病人预后的重要信息 欧洲：RESCUEicp (Randomised Evaluation of Surgery in Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) 澳大利亚：DECRA (Decompressive Craniectomy) 无效(ICP植物死亡不变)，有争议,争议 手术时机的问题 手术中常规去骨瓣的问题 减压范围的大小的问题（15X15cm2）,DECRA的评价,DECRA：大骨瓣减压显著ICP 缩短ICU时间，不降死亡和不良预后 重查DECRA资料，未见增加不良预后证据。未设手术ICP上限 在各种降ICP措施失效时，大骨瓣减压仍可用，仍有功能恢复可能。 Sahuquillo J，2013,大骨瓣减压（系统复习）,20研究479病人（1995.12010.12），大多为非RCT ICP迅速下降，维持2448h，伴CPP 820%病人ICP未降到目标，预后不良 上述复习仅比较ICP和CPP，无法判断预后。鉴于原始文献为非RCT，且异质大（高颅压标准、选择病人、测压方法等）。须进一步研究证实 Bor-Seng-Shn E等（JNS 2012）,防止减压术后粘连,回顾性研究62例，20072011 包括外伤、中风、蛛血。单侧56，余为双侧 应用可吸收明胶海绵利于以后颅骨修补，可防脑与帽状键膜、颞肌等粘连 Oladunjoye AO，2013,ICP监测必要吗？,重度脑外伤用ICP监测与仅用CT和临床观察无差别（生存、神经和认知功能） Chesnut R等（NEJM，2012） 在瘫痪、用镇静剂者ICP监测仍有用 Ropper A（主编评语） 无ICP监测时，可用CT和临床观察；有ICP监测时，加CT和临床观察更好。（华山）,值班医生,神经外科医生与交通伤,美国国家卫生数据库（04-06）交通伤，年均死亡（10万）226，医生274/10万 未调整分析，每10万人口1名神外，可减少1.90死亡（P0.001），多变量调整分析，每10万1名神外，可减少1.01死亡（P0.001），1名全科医生，死亡减少仅0.03（P=0.007） Desai A等 2012,出院,费用,Hu J etal Trauma 2008,再教育,神经外科专科医生培养和检查 再教育,学术交流,WHO神经科学培训中心（上海、北京） 国际交流,Sir Graham Teasdale visited Huashan Hospital,指南可以改善TBI病人的预后 指南只是框架，需结合每个病人具体情况和医生医院的情况进行个体化治疗, Elf, Critical Care Medicine, 2004 » Decreasing mortality, increasing favorable outcomes Palmer, J Trauma, 2001 » Following AANS “Guidelines” led to improved outcomes,TBI指南,2007年颅脑损伤治疗指南,(2012日本脑外伤指南2006年第二版英译),早期亚低温,N Engl J Med 2001, 344:556（亚低温对急性TBI无效） Lancet Neurol 2011,10:131（重TBI早期亚低温） JNS 2012,117:714（早期亚低温对血肿开颅者有效） 上两研究比较亚低温与非亚低温TBI，均未见亚低温有效。事后对二研究亚组分析，发现血肿开颅在1.5h内达35并维持48h者比1.5h内未达35者不良预后（死+植物）少，41%：60%（P=0.009） Post hoc分析！ Clifton GL等,止血药应用,系统复习：RCT 2010-6 以前 氨甲环酸：2篇，20451人 抑酶肽：2篇，107人 结果：TXA减少死亡风险10%（RR，0.9,95%CI 0.850.97，P=0.0035），早期（3h）比后期给药更有效。TXA不增加血管阻塞等副作用。抑酶肽因资料不全未分析 Roberts I，2012,医改,低水平广覆盖,结论和展望,脑外伤诊治已取得较大进步：急救网络；专科医生培养和再教育；团队,临床流行病学调查 地区，全国；医院，人口；数据库,结论和展望,差别存在，待缩小：地域，城乡 经费投入：有效应用？,结论和展望,外伤指南:重要性，个体化处理，国产 法律法规：院前抢救，院间分工合作 治疗与康复,结论和展望,转化医学：从基础 临床,结论和展望,Saatman Ketal J Neurotrauma 2008,结论和展望,转化医学：从基础医学临床医学，从经验 循证,低质量临床试验的危害性,浪费资源：全年医学研究1000亿英镑，85%浪费*。中国：7000亿/2010 误导医疗行为 误导转化医学 误导医疗卫生决策 威胁公共健康：生命安全,* Chalmers I 等 2010 人民日报,我国颅脑外伤研究现状,绝大多数是回顾性、病例报告（对照或无对照） 随机对照研究：不合格，不规范，得出错误结论（激素）,结论和展望,中国增长第一,结论和展望,在金砖4国排名第一,在亚洲排名,神经外科,论文数2840/年（96）4793/年（09） 前5名,(Hauptman JS等2011),神经外科,论文增长：前5名中，中国121.9%±9.98%/年 5-10名中，韩国50.5%±4.7%/年,(Hauptman JS等2011),结论和展望,论文影响,倒数第4位！,结论和展望,倒数第2位！,重要指南,结论和展望,加强脑外伤循证医学学习、教育和应用，规范脑外伤循证医学研究是我国脑外伤发展的必经之路,谢谢!,
