危重症患者的营养护理课件

第七章 危重症患者的 营养护理,兰州大学第一医院 芦国芳,教 学 目 标,【熟记】危重患者的营养支持策略；常用计算能量需要量的方法；肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。 【理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；比较肠内、肠外营养，为患者提供正确的营养支持方式；肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。 【目标】能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；能为危重患者制定营养支持方案。,营养是生物生长、修复、 功能之源,第一节 危重症患者的营养支持特点,危重患者 严重应激状态 显著的代谢生理改变,应激后的营养与代谢改变,应激后的生理与代谢反应特点 分解激素分泌增加，合成激素相对不足 TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物质代谢 内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态,危重症患者营养代谢特点,体内激素水平,交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放。 下丘脑-脑垂体轴的兴奋，促激素分泌增多。 多种细胞因子释放,危重症患者营养代谢特点,能量代谢障碍,肝细胞有氧代谢障碍:血乳酸和丙酮酸同步升高，血乙酰乙酸/羟丁酸比率降低 高血糖和糖利用障碍，出现胰岛素抵抗 肝糖原迅速消耗 糖异生明显增强 静息能量消耗增加,能量代谢改变特点 能量消耗与需求增加 择期手术患者REE增加0%10% 创伤、感染患者REE增加20%50% 影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗,危重症患者营养代谢特点,脂肪代谢紊乱,危重症患者营养代谢特点,脂肪动员加速 酮体生成相对受到抑制 脂肪分解受到抑制，而脂肪的净合成增加，表现为呼吸商升高,危重症患者的营养代谢特点,出现负氮平衡（蛋白分解75150g/日) 总体净蛋白的合成降低 BCAA/AAA的比值明显下降 当组织释放和利用BCAA都出现抑制时，机体能量代谢衰竭，患者濒临死亡。,蛋白质分解,蛋白质与氨基酸代谢变化,蛋白质特点： 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡 氨基酸代谢特点： 谷氨酰胺浓度下降 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加,危重患者胃肠道功能改变,胃肠道的直接损伤 腹胀 消化腺分泌受到抑制，消化功能降低 肠蠕动降低 应激性溃疡 肠道菌群失调 肠道屏障功能障碍和肠原性细菌移位,营养代谢的特点,创伤 感染（细菌，内毒素）,细胞因子产生增加 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）,交感神经高度兴奋 （儿茶酚胺大量释放）,促分解代谢激素合成激素 （糖皮质激素 胰高血糖素等）,高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速 糖异生增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象 血糖升高,谷氨胺作为能源 被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离脂肪 酸氧化，抑制脂肪分解,营养不良,强制性高代谢状态（自噬现象）,营养支持的策略,营养支持的目的： 早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍 后期：加速组织修复，促进康复 传统营养支持无法达到上述目的,营养支持的策略,从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢促进合成代谢，改善营养支持的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出： 代谢支持 代谢调理,Autocannibalism （自噬现象） 严重应激状态 解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗 机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正,危重患者营养支持的策略,1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持 在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷 非蛋白热量35kcal/kg.d ，40%由脂肪提供 提高氮的供给量，0.30.35g/kg.d减少蛋白质消耗 非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN,危重患者营养支持的策略,1989年 Shaw提出代谢调理 从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用生物制剂或药物调理机体代谢状态 目的： 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成 药物： 环氧化酶抑制药 生长激素 代谢调理的方法 使用合成激素 拮抗分解激素 拮抗细胞因子 拮抗细胞内机制,危重患者营养支持策略,肠外营养中加入Gln 应用精氨酸 防治感染,特殊营养素谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln) 占肌肉中氨基酸量的60%。 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加。 称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素谷氨酰胺,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,特殊营养素谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。 补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。,特殊营养素精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,生长激素在重症病人的应用,属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。 渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。,特殊营养素鱼油（-3脂肪酸）,-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 -3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 -3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。 营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd） 。,-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制,输注-3脂肪酸,细胞膜-3升高,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,-3脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应,重症病人的血糖控制,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。,第二节 危重症患者的 营养护理模式,护理模式,营养评估,常用指标 体重 脂肪存储量的测定(皮褶厚度） 骨骼肌量的测定 上壁肌肉周径 肌酐/身高指数 CHI=Cr/（H）2 反映内脏蛋白代谢的指标 血清蛋白质 免疫功能测定 氮平衡 电解质平衡,营养不良的判断 蛋白质-能量营养不良的判断（体重、CHI及其他人体测量指标） 蛋白质营养不良的判断（血清白蛋白、免疫功能） 混合型营养不良的判断（骨骼肌与内脏蛋白质均） 其他综合判断（简易评定、营养评定指数）,营养与预后 预后营养指数（PNI) PNI=158-1.66(ALB)-0.78(TSF)-20(TFN)-5.80(DHST) 营养危险指数 NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.44(Age) 若NRI60，表示危险性低；若NRI55，表示存在高危险性。,营养评估综合评估,营养计划,确定应激程度 Cerra将应激按其轻重分成02级，以便于正确判断病情。 非应激性饥饿 选择性一般手术 多发性创伤,计算能量需要量 基础能量消耗(BEE) 静息能量消耗(REE) 总能量消耗(TEE) 根据血液流变学估计能量需求 TEE=心输出量L/min) ×血红蛋白（g/dl) ×（动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度） ×95.2 代谢能量消耗(MEE),营养计划,营养计划基础能量的需求（BEE),Harris-Benedict 公式： 男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7×W+5.0×H - 6.8×A 女性 BEE（kcal）= 655.1+9.56×W+1.85×H- 4.68×A W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年）,依据体重对营养状态的评定,理想体重百分率（%）= （实际体重/理想体重）×100% 通常体重百分率（%）= （实际体重/通常体重）×100%,营养不良,实际体重,理想体重,在营养不良病人中能量消耗应按理想体重计算,营养计划总能量需求（TEE),Example: Energy requirements for patient with cancer in bed = BEE x 1.10 x 1.2,ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996 Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456,TEE=BEE+活动系数+应激系数,营养计划 按体重估计的每日基本能量需要,性别 非应激状态 高代谢状态 男性 2530 kcal/kg 3035 kcal/kg 女性 2025 kcal/kg 2530 kcal/kg,确定各种营养物质的需求 非蛋白功能物质的需求量 蛋白质需要量 维生素需要量 电解质和微量元素需要量 确定营养支持的方法 全肠胃外营养(TPN) 肠内营养(EN) TPN与EN先后或同时进行,营养计划,Macronutrients during Stress,碳水化合物 至少需要100 g/day以防酮症 应激时碳水化合物应当占总热卡的30%-40% 葡萄糖摄取不超过5 mg/kg/min,数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,营养计划营养物质的需求,Macronutrientes during Stress,脂肪 提供 20%-35% 的总热卡 静脉用脂肪乳: 1.0 -1.5 g/kg/day 检测甘油三脂水平保证脂肪清除,住院病人蛋白质的需要,应激水平 热卡：氮比例 蛋白质 / 总热卡比率 蛋白质 / kg 体重,No Stress, 150:1, 15% protein,0.8 g/kg/day,Moderate Stress,150-100:1,15-20% protein,1.0-1.2 g/kg/day,1.5-2.0 g/kg/day, 20% pro