冯-宫腔镜手术的并发症(好医生)课件

宫腔镜手术并发症,首都医科大学 附属北京天坛医院 冯力民,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔 TURP综合征 出血 空气栓塞 感染 死亡,宫腔积血 周期性腹痛 妊娠 复发 恶变,前瞻性、多中心研究,荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28% 诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13% 手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95% 8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致 Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266267,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%） 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症 诊断性宫腔镜的并发症与经验无关 手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上 Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,回顾性、多中心研究,1995年1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.,Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies,697例宫腔镜手术 12例子宫穿孔(1.7%) 4例扩宫时发生 另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤） 4例术中出血（6.9%） 35例TURP（5%） Pasina A Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.,正规培训与并发症,无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍 Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.,子宫穿孔,是最常见的并发症 1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000 Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey. American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.,子宫穿孔,发生率 国外0.25-25%，平均发生率1.3，2.25%并发肠道损伤 国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4% 发生子宫穿孔的因素 术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时 解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部 作用电极：机械性能源较安全 手术种类：TCRA，TCRS 既往子宫创伤史:CS、D&C、EA,子宫穿孔33例 诊断组14例（0.13%） 其中扩张宫颈时发生10例 插入宫腔镜时4例 手术组19例（0.76%） 4例发生在宫腔镜插入时 15例技术操作引起 穿孔并出血4例，1例子宫切除，1例剖腹探查并行小肠修补，2例腹腔镜手术 诊断穿孔后诊断组1例完成检查，手术组完成5例 Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,子宫穿孔,大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官 并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症,子宫穿孔的识别,B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔 宫腔镜成为腹腔镜 腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多 腹腔渐进性膨胀 化学性腹膜炎,子宫穿孔的严重性,手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查 小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察 大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合 穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察 子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查 穿孔情况不明者：腹腔镜检查 出血：腹腔镜电凝止血 穿孔：较大者需缝合 应警惕术后24小时的疼痛,子宫穿孔的预防,宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法 手术技巧： 视野不清时一定不能使用任何能源 TCRE原则上每个部位只切一刀 滚球或气化电极必须滚动 TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁 TCRS宫底部容易穿孔,子宫穿孔并发邻近脏器损伤,肠管损伤：2.25，最为常见 可在腹腔镜下缝合 结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管 膀胱损伤：及时缝合，预后良好 大血管损伤：血腹，血肿，猝死 腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！,子宫穿孔的远期预后,感染 粘连 妊娠后子宫破裂：有8例报道,TURP综合症,膨宫介质,膨胀宫腔 降低局部组织的高温、高热 借助液体流动清除血液 和组织碎片,膨 宫 介 质,气 体 液 体,气体-CO2,1925年首次使用气体膨宫 最常使用的气体是CO2 切忌使用腹腔镜气腹机 CO2膨宫不适于做电切术 流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡,气体-CO2,气体流速 100ml/min 宫内压 100mmHg( 通常70-100 mmHg) 最适流速40-80ml/min 最适宫内压60-100 mmHg,气体- CO2,优点： 无色、无毒、不易燃 安全、吸收快 图像清晰 易取得 不与血液相混,气体- CO2,缺点： 气体膨宫装置昂贵 产生的气泡妨碍视野 术后肩痛 气体易泄漏 仅用于诊断,液 体,高粘度膨宫液-葡聚糖-70 低粘度膨宫液-葡萄糖、甘氨酸、 甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、 生理盐水,低粘度膨宫液,5-10%葡萄糖 生理盐水 1.5%甘氨酸 山梨醇 甘露醇,低粘度膨宫液 葡萄糖生理盐水,优点： 容易制备 便宜 与体液相同,低粘度膨宫液 葡萄糖生理盐水,缺点： 与血液相混 术中用量大 体液超负荷,低粘度膨宫液 甘氨酸,非必需氨基酸 等渗液 肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿） 在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症） 液体超负荷（稀释性低钠血症） 凝血功能改变（高碳酸血症）,低粘度膨宫液甘露醇,渗透利尿作用，能减轻体液超负荷 利尿、脱水导致术后低血压 凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗 适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者,理想的膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好 不导电，能维持机体渗透压 易制备、相对便宜 代谢产物少而无害,宫腔镜电切术中应用 5%葡萄糖灌流液的安全性研究,冯力民 夏恩兰 中华妇产科杂志 1996,31(5),研 究 方 法,于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血， 查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压 B超监护手术全程,血钾的改变,A: 术前 B: 术终 C: 术后1小时 D: 术后4小时 E: 术日次晨,血钠的改变,A: 术前 B: 术终 C: 术后1小时 D: 术后4小时 E: 术日次晨,血氯的改变,A: 术前 B: 术终 C: 术后1小时 D: 术后4小时 E: 术日次晨,血糖的改变,A: 术前 B: 术终 C: 术后1小时 D: 术后4小时 E: 术日次晨,血浆渗透压的改变,A: 术前 B: 术终 C: 术后1小时 D: 术后4小时 E: 术日次晨,结 论,5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便 若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收 一过性高血糖不会加重低钠血症的反应,体液超负荷-TURP综合征,液体超负荷（指膨宫液吸收1500ml） 发生率0.2% ，决定于： 水静压 手术时间 膨宫液的性质,TURP Syndrome 发展史1,1946年Greey指出TURP手术时，以蒸馏水作灌流液，由于切除创面静脉开放，灌流液入体内，促使循环量骤增，大量红血球破坏，形成大量血红蛋白，引起肾功能损害。 Greey首报58岁TURP出现昏迷、恶心、尿量下降，死于肾衰。尸解：肾小管肿胀、变性并有管型形成。 结论：高血红蛋白血症,TURP Syndrome 发展史2,动物实验：血红蛋白注入动物体内，大量血红蛋白进入血循环，不引起肾功损害 人体试验：在人体中注入50g血红蛋白，30h完全排出体外，对肾功无损害,TURP Syndrome 发展史3,1955年Hagstrom首次命名了TURP综合症 描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭 明确指出其真正原因是血钠的突然降低,TURP Syndrome 发展史4,发生率729% 死亡率0.61.6% 严重者死亡率高达50%,TURP Syndrome 发展史5,宫腔镜手术手术也是在持续灌流状态下进行，故同样会产生TURP综合症，被称之为女性TURP综合症（Femal TURP Syndrom） Joseph M, Dermot K, Sorin JB. Dilutional hyponatremia during endo-scopic curettage: The“ Femal TURP Syndrome“ ? Anesth Analg. 1994; 78: 1180-1181. 被称之为TCRE 综合症（Transcervical endometrial resection syndrome） McSwiney M, Hargreaves M. Forum: Transcervical endometrial resection syndrome. Anaesthesia. 1995; 50: 254-258.,TURP综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致： 稀释性低钠血症 红细胞在非等渗液中溶解 神经系统紊乱，如抽搐和昏迷 脑水肿、脑疝、死亡,TURP综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症 心率加快,血压增高 血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 呼吸困难，肺水肿 心率不齐，心率减慢，CVP增高，心衰 溶血 呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒 心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，死亡 神智混乱，昏睡，死亡,TURP综合征-治疗,生命体征监护 低钠血症治疗 抗心衰治疗 肺水肿治疗 脑水肿治疗 纠正电解质及酸碱平衡紊乱,低钠血症治疗,强力利尿 补钠,强力利尿注意事项,注意剂量，过量血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量 注意血清电解质，防止低钾,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值)×52×公斤体重 52指人的体液总量占体重的比率,补 钠,0.9%NaCl 3%NaCl 3%(20x+500)=10% × 20x+0.9%×500 X=7.5(支),补