共病-源流聚汇1课件

并发症与共病,源-流-汇=聚,流,汇,聚,源,糖尿病 以“微血管病变”为特征 以“血糖值升高“为定义,糖尿病诊断切点：对应视网膜病变风险拐点的血糖值,McCance DR, et al.BMJ . 1994 May 21;308(6940):1323-8. Eugene Braunwald et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th Edition ,p2111,糖尿病视网膜病变患病率的拐点,4,DETECT-2研究：血糖切点与视网膜病变患病率的拐点,糖尿病视网膜病变患病率（%）,糖尿病视网膜病变患病率的拐点,Colagiuri S, et al. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):145-50.,全球 总计 44,623受试者；年龄 2079 岁； 以“中度或更严重视网膜病变”为定义,20分位切点 FPG：6.46.8 mmol/l 2小时血糖：9.8 10.6 mmol/l HbA1c：6.3 6.7%,ROC 切点 FPG：6.6 mmol/l 2小时血糖：13 mmol/l HbA1c：6.4%,5,北京平谷研究：血糖切点与视网膜病变患病率的拐点,糖尿病视网膜病变患病率（%）,北京平谷3124人 眼底照相诊断 10分位拐点 FPG 切点7.03mmol/L HbA1c切点6.4% ROC曲线 FPG切点6.52mmol/L HbA1c切点 5.9%,Zhang R, et al.J Diabetes Res. 2016;2016:4034129.,6,眼底：人体唯一能直接观察到的“微血管循环”,为什么采用视网膜病变作为判断糖尿病切点的依据？,糖尿病视网膜病变的分期,7,Wong TY,et al.Nat Rev Dis Primers. 2016 Mar 17;2:16012.,糖尿病黄斑水肿 血浆成分从血管漏出聚集在黄斑处,增殖期糖尿病视网膜病变 新生血管-瘢痕组织，可引起视力下降,非增殖期糖尿病视网膜病变 形成血管瘤，可能破裂出血,前增殖期糖尿病视网膜病变 病变范围扩大加重，可出现视网膜出血,Pima Indian糖尿病高危个体葡萄糖水平的升高过程,初期： 相当长的时间里呈缓慢线性升高 后期： 在短期内以指数速度迅速升高，并达到糖尿病诊断标准,诊断前时间（年）,Mason CC, et al.Diabetes. 2007 Aug;56(8):2054-61.,Pima Indian（n=55） “人-年”血糖升高速率（mg/dl/年）,Whitehall 研究：糖尿病发病的自然病程（白人）,9,血糖逐渐升高，直至血糖水平升高的拐点出现,英国WHITEHALL白厅公务员研究；n=6538；随访中位数9.7年 随访期间 新诊断505例糖尿病,Adam G Tabák,et al.Lancet 2009; 373: 221521.,10,对应WHO 2小时血糖的空腹血糖切点,Pima Indian人长期随访 血糖进展到诊断拐点时，相当比例患者出现视网膜病变,11,McCance DR, et al.BMJ . 1994 May 21;308(6940):1323-8. Mason CC, et al.Diabetes. 2007 Aug;56(8):2054-61.,平均2小时血糖（mmol/L）,诊断糖尿病前的随访时间（年）,血糖水平跃升（JUMP）,视网膜病变患病率跃升（JUMP）,按血糖水平十分位,糖尿病视网膜病变患病率（%）,高血糖：糖尿病视网膜病变的关键启动因素,12,高血糖在糖尿病视网膜病变自然病程的“启动”过程中至关重要,WESDR, Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy研究前三次研究随访数据,Barbara E.K. Klein,et al. Diabetes 2015;64:341343,-细胞反应性：新诊断2型糖尿病患者合并视网膜病变,13,校正 年龄 性别BMI 收缩压TC,+ HbA1c,+ FPG,+ PPG,Roy Chowdhury S,et al.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):572-80.,糖尿病： 以“对应视网膜病变患病率拐点的血糖值”为诊断切点 糖尿病发病： 血糖变化规律呈“量变质变”的过程 糖尿病视网膜病变发病： -细胞衰竭或高血糖或是关键启动因素,14,小结,流,汇,聚,源,糖尿病 以“微血管病变”为特征 以“血糖值升高“为定义,糖尿病 “强化降糖治疗” “微血管病变”为终点 “持续获益”,16,1987：DCCT研究发表之前的观察,Engerman RL,et al.Diabetes. 1987 Jul;36(7):808-12. Luna P,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Oct;30(5):1369-78.,17,DPPOS研究15年随访：微血管病变发病情况,14,13,0,15,10,11,9,12,12,14,未进展T2DM,10,11,进展T2DM,9,15,糖尿病微血管并发症风险（%）,二甲双胍组,安慰剂组,生活方式组,与进展为2型糖尿病的个体相比，未进展人群的微血管病变的相对风险降低 28% (RR 0·72, 95% CI 0·630·83;p0·0001)。,Diabetes Prevention Program Research Group, Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):866-75,微血管病变风险 生活方式VS二甲双胍 p=0.61 生活方式VS 安慰剂 P=0.06 二甲双胍VS安慰剂 p =0.17,DPPOS研究随访微血管病变发病情况,18,Diabetes Prevention Program Research Group, Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):866-75,1型糖尿病：强化降糖带来持续获益（视网膜病变）,19,糖尿病视网膜病变患病率（%）,DCCT强化干预 6.5年后EDIC 18年随访,获益趋势,DCCT/EDIC research group. Diabetes. 2015 Feb;64(2):631-42.,P0.0001,P0.0001,P0.0001,78% ,60% ,41% ,2型糖尿病：强化降糖带来持续获益（视网膜病变）,20,糖尿病视网膜病变患病率（%）,ACCORDION EYE ACCORD研究强化干预3.7年后随访,病程越短 获益越多,基线HbA1c越高 获益越多,无论基线是否合并DR，都显著获益,P=0.003,33% ,58% ,P0.0001,32% ,68% ,72% ,43% ,59% ,58% ,ACCORDION Study Group. Diabetes Care 2016;39:10891100,2型糖尿病：强化降糖带来持续获益（微血管病变）,UKPDS 研究强化干预 10 年后随访,微血管病变绝对风险,16% ,24 % ,P0.001,P=0.31,Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89,22,荟萃分析：2型糖尿病强化降糖可降低视网膜病变风险,Zhang X, et al. Endocrine. 2015 May;49(1):78-89.,视网膜激光凝固术或玻璃体切割术,黄斑水肿,视网膜病变进展,14%,35%,35%,血糖控制不佳会使患者机体产生“代谢记忆”,23,Reddy MA,et al.Diabetologia.2015 Mar;58(3):443-55.,糖尿病并发症发生机理与代谢记忆,血糖控制不佳会使患者长期处于高血糖状态，高血糖状态可对机体不同的组织器官造成持久性损伤，即便高血糖状态得以纠正，这种损伤仍然持续存在,终末期肾病发生率降低,其他药物,磺脲类药物,ADVANCE-ON：早期强化降糖的延续效应 糖尿病肾病-ESRD（+）视网膜病变（-）,Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406.,相较于标准治疗，强化治疗显著减少终末期肾病事件发生率,ADVANCE-ON研究：在ADVANCE研究基础上进行的后续观察性研究，对ADVANCE研究中的患者继续随访约6年，旨在评估干预组的健康获益是否持续存在或出现新的获益,24,小结,25,降糖在微血管病变持续获益,流,汇,聚,源,糖尿病 以“微血管病变”为特征 以“血糖升高“ 为定义,糖尿病 “强化降糖治疗” “微血管病变”为 “持续获益”,糖尿病 “微血管病变” 与 “非降糖治疗”,27,血糖：不是糖尿病视网膜病变的唯一生物标记物,血清 HbA1c CRP 半胱氨酸 AGEs 蛋白质组 RBP1 NUD10 NGB HBG2 CD160,代谢组 Cytidine胞苷 磷酸戊糖通路相关代谢产物 微小RNA MiR27b 眼部成像 CRVE视网膜中央动脉等效值 CRVEE视网膜中央静脉等效值 mfERG多焦视网膜电图,血清 HbA1c AGEs CRP 眼部成像 微血管瘤更新 CRVE视网膜中央动脉等效值 超宽视野成像 微小RNA MiR-27 miR-181c miR-1179,眼部成像 CMT黄斑中心区厚度 DRIL视网膜内层失序 玻璃体 VEGF PDGF PEDF,糖尿病 无视网膜病变,糖尿病 轻度视网膜病变,糖尿病 增殖期视网膜病变 黄斑水肿,视力下降,视网膜病变：发病与进展的影响因素,28,Tseng ST,et al.Int J Clin Exp Med. 2015 Nov 15;8(11):21507-15. Jeng CJ,et al.PLoS One. 2016 Aug 26;11(8):e0161897.,台湾糖尿病共同照护体系,2型糖尿病：非降糖治疗/贝特,视网膜管病变患病率%,黄斑水肿,增殖期视网膜病变,所有视网膜病变,FIELD 研究,ACCORD 研究,31 % ,30 % ,31 % ,40 % ,13 %,P=0.60,P=0.006,30,Cochrane荟萃分析：降压治疗与视网膜病变风险,Do DV,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 31,流,汇,聚,源,糖尿病 以“微血管病变”为特征 以“血糖升高“ 为定义,糖尿病 “强化降糖治疗” “微血管病变”为 “持续获益”,糖尿病 “微血管病变” 与 “非降糖治疗”,糖尿病 “微血管病变” 与 “大血管病变”,糖尿病视网膜病变与心血管事件、全因死亡的关系,32,荟萃25项研究，受试随访人群n= 142625,ACCORD研究：视网膜病变与肾脏、心血管终点,33,Mottl AK,et al.J Diabetes Complications. 2014 Nov-Dec;28(6):874-9,无或轻度 视网膜病变,中重度视网膜病变,实线（肾脏终点） 持续肌酐水平翻倍 新发临床蛋白尿 ( 300 g/mg) ESRD 虚线（心血管终点） 非致死性心肌梗死/卒中 心血管死亡；,ACCORD研究：基线视网膜病变严重程度与心血管终点,34,Gerstein HC,et al.Diabetes Care. 2013 May;36(5):1266-71,重度病变 中度