2014心肺脑复苏课件

心 肺 脑 复 苏 (CPCR),承德医学院附属医院 ICU 赵凯峰,心肺脑复苏术(CPCR)是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的复苏技术，主要用于复苏后能维持较好心肺脑功能及能较长时间生存的病人。 其目的是防止和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命。包括基本生命支持(BLS)、进一步生命支持(ACLS)和延续生命支持(PLS)三部分。,心脏骤停的定义,心脏骤停的定义，而从不同的临床角度出发，心脏骤停的定义也不完全相同。 WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 美国AHA为冠心病患者心脏骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。,心脏骤停的表现,心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失) 患者对刺激无反应 无自主呼吸或濒死喘息等,心脏骤停心电图表现： 1、室颤或无脉性室速 2、电-机械分离（无脉性电活动） 3、心室停搏,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,心跳停止 组织缺血缺氧 组织内腺苷、乳酸、CO2、H+ 血管阻力 心输出量,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,心脏骤停的常见原因 （一）心源性原因 冠心病 各种心肌病 （二)非心源性原因 1、严重缺氧 2、严重电解质酸碱平衡失调 3、药物中毒,最重要的变化： 心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing）,一、基本生命支持(BLS) (徒手心肺复苏),目的 保证向心脑重要器官供血、供氧。正规的CPR手法可提供正常血供的2530%。 （一）判断意识,轻摇病人肩部，高声 问： “喂，你怎么啦？”,(二)紧急呼救 院外拨打120急救电话 院内呼唤其他医务人员共同抢救,（三）患者体位,复苏体位 将病人放置于仰卧位，使病人头、 颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。 平卧于病床上的病人应垫心脏按压板。,(四)判断循环,可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁 滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,10秒钟 (四位数计数),（五）建立有效循环（circulation) 胸外心脏按压,方法要点,操作者位于病人右侧，双脚分开同肩宽 定位：右手中食指沿右肋弓下缘上移至胸骨下切迹,中指紧贴胸骨下切迹，左手掌根部紧靠右食指上缘放于胸骨上，右手掌放在左手背部，两手相互交叉并翘起 部位 胸骨下1/2段 两臂伸直，肘关节不屈，均匀按压，腰腹协调用力垂直下压 按压与放松时间相等，放松时手掌不离开病人（按压时可看到对侧胸壁） 下压深度至少5cm 频率至少100次/分(两位数计数),成人胸外心脏按压定位 a,成年男性按压中心点位于“前正中线与双乳头连线交点处”。 右中、食指沿同侧肋弓向中间滑动至中指触及胸骨下切迹，左手掌跟靠紧食指。,成人胸外心脏按压定位 b,于伤病员右侧 右手手指向头侧放在其胸前正中，中指触及胸骨上凹，然后向外旋转90度。,婴幼儿胸外心脏按压定位,食、中、环指并拢按于胸骨上，使食指紧靠其双乳连线并抬起食指，用中、环指按压,儿童胸外心脏按压法,定位法与成人相同 用双手或单手进行按压，力量适当减小,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，腰腹协调用力垂直进行按压。,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,注意事项,按压部位要准确 按压力要均匀适度 姿势正确 头部应适当放低，以避免按压时呕吐物反流至气管 心脏按压同时配合人工呼吸,单双人操作均30:2,婴儿及儿童双人操作15:2,新生儿3:1 双人操作过程中，救护者强制性相互替换(每2分钟或每5个周期)，复苏抢救中断时间不超过10秒 按压期间密切观察病情，评价按压效果 双人操作时已建立人工气道，人工呼吸可与心脏按压不同步,减压：提高认识、充分减压,减压期的重要性被强调。减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷。 减压不充分（如通气过度）较常见，致使CPR时流入心脏和脑的血流量减少。救援者疲劳、无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分。最近一项随机研究显示，由于很多救援者的不充分减压，胸壁回弹不完全，导致舒张末期胸内压持续升高，使静脉血回流减少，会明显降低平均动脉压，升高右房压，降低冠脉灌注压，导致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。,高质量胸外心脏按压： 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断,（六）畅通气道（Airway，A） 仰头举颏法 仰头抬颈法 托下颌法 口腔异物清除 下颏与耳垂连线 和地面垂直,(七)人工通气 正常人呼出气中含有二氧化碳和16-18%氧，正常吹气下，可使血PaCO2达30-40mmHg、PaO275mmHg、SaO290% 1. 口对口人工呼吸 2. 口对鼻人工呼吸 适于口周外伤或张口困难者。 3. 口对口鼻人工呼吸,口对口人工呼吸,在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行； 抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔。 开放气道捏鼻子口对口 “平静”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓抬起松口、松鼻侧头观察、抢救者耳廓靠近患者口鼻气体呼出、胸廓回落。 避免过度通气,婴幼儿人工吹气方法,压额抬颏 包紧口鼻吹气,4.面罩-球囊通气,球囊面罩 体位：仰卧、头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 1L球囊的1/2左右，胸廓扩张，超过1s。,赛利克手法 Sellick Maneuver,5. 注意事项,吹气时不需深吸气，保持平静吸气即可,使胸廓抬起，潮气量500-600ml，时间1秒。 清理呼吸道，痰液、血块、泥土等，取出义齿 窒息致心脏骤停或心脏骤停时间延长者应先通气 对婴幼儿对口鼻同时吹气。 有微弱呼吸，人工呼吸与自主呼吸同步进行。 为防止交叉感染，单层纱布覆盖口或鼻上，有条件面罩或机械通气。 观察胸廓起伏。 过度通气对复苏有害,重新评价: 单人：5个按压/通气周期（约2min）后，可以再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。 双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,胸外心脏按压的有效标志,按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg 缺氧情况明显改善 瞳孔由大变小 可有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸,只做心脏按压的心肺复苏 Chest compression-only CPR,Berg动物实验证明仅做胸外按压有效； 单纯胸外心脏按压可引导通气，产生5-7L/min的通气量，在心跳骤停4min内仍可维持有效血氧浓度； 就院前对心跳骤停心肺复苏成功率而言，第一目击者单纯心脏按压15%，胸外按压+辅助呼吸16%，未做心肺复苏6%。 （人工呼吸时吸入性肺炎发生率高达10-35%）。,其他心肺复苏法,1.同步压胸膨肺心肺复苏 2.咳嗽心肺复苏 3.插入压腹式心肺复苏 4.胸背心心肺复苏 5.主动加压-减压心肺复苏 6.非同步胸腹联合主动加压-减压心肺复苏 7.腹部按压式心肺复苏,直流电非同步除颤 尽早除颤，单相波电击能量360J, 双相波电除颤120-200J, 儿童第一次2J/kg，以后4J/kg，给予下列措施可提高除颤成功率 基础CPR 纠正缺氧 静注肾上腺素、碳酸氢钠,除颤电极位置,胸骨电极置于胸骨右缘锁骨下方 心尖电极置于左乳外侧腋中线位置（或心前区左侧）,* EMS人员在未有目击者除颤前应先做5个周期的CPR（大约2分钟），特别当从呼叫到EMS人员到发生地是4-5分钟时。 * 检查心律和治疗后的电活动时做5个周期的CPR。在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻CPR-心外按压，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。在5个周期CPR后，检查心律。,二、进一步生命支持(ACLS),（一）建立高级气道 Endotracheal Tube 气管内插管,Advanced Airway Devices 高级气道设备,Esophageal-tracheal Combitube 食道-气管两腔管,Advanced Airway Devices 高级气道设备,Laryngeal mask airway (LMA) 喉罩气道 Superior to ETT for BLS-level personnel 对于了解基本生命支持人员来说，优于气管内插管 Equal to ETT for ACLS-level personnel 对于熟悉高级生命支持人员来说，二者等同,（二）人工通气,1、球囊通气 2、呼吸机辅助呼吸,（三）循环支持,1、心电血压监测 2、建立给药途径 3、药物治疗,（1）肾上腺素 最有效、应用最广,CPR复苏的关键： 恢复有效的自主循环 复苏成功的决定因素：提高主动脉舒张压、 增加冠脉灌注压 通过受体兴奋作用，使外周血管收缩，但不引起冠脉和脑血管收缩，提高主动脉舒张压，增加冠脉的灌注和心脏血流量，同时收缩颈外动脉，增加脑血流量，有利于复苏； 受体兴奋作用，只有在心脏自主收缩恢复后才能发挥作用，增强心肌收缩力和提高心率； 使室颤由细颤变为粗颤，易电击除颤； 适用于室颤、心室停搏或电机械分离； 用量 首剂1mg/次3-5min，重复1-3mg，总量不宜超过0.2mg/kg。,（2）阿托品,M型胆碱能受体拮抗剂，通过解除迷走神经张力，加速窦房结放电和改善房室传导 适用于具有血流动力学意义的心动过缓（窦缓、AVB），低位AVB（宽QRS）无益 用量 1mg， 5min重复给药，总量3mg,(3)胺碘酮,对房性和室性心律失常均有治疗效应 对由无脉性室速或室颤引起的心脏停搏， 胺碘酮 300mg快速静注 对复发的或顽固性室速或室颤，可追加150mg快速静注，继之1mg/min静滴6h,后0.5mg/min静滴至最大剂量2g/d,（4）碳酸氢钠,很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：,1、短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧； 2、电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压； 3、碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性； 4、碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。,适应症： 1、有效通气及胸外心脏按压10分钟后动脉血PH值仍低于7.2； 2、心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒； 3、伴有严重的高钾血症。,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,1、迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出； 2、在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压； 3、抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,（四）明确诊断,确定和治疗可能的病因：6个H和5个T “6-Hs” 6个H Hypovolemia 低血容量