2014房颤指南解读课件

2014AHA/ACC房颤指南解读,梓潼县人民医院 冯朝勤,2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation,美国心脏协会（AHA） 美国心脏病学会（ACC） 美国心律学会（HRS）,一、房颤的临床特点和评价,1、房颤定义 心房颤动是一种室上性快速心律失常，出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。 心 电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。,2、房颤的临床分类,以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏 器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。 随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。,3、房颤的病理生理学机制 当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房 颤发生。 这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后 共同表现，但尚未完全清楚。 心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心 房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。 房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。,4、房颤的风险因素和相关的心脏病 多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。 临床风险因素包括： 高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧洲人后裔、家族史、遗传变异。 心电图风险因素为： 左室肥大。 超声心动图风险因素为： 左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。 生化风险因素为： C反应蛋白和B型脑钠肽增高。,5、临床评价 I类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。 房颤患者最初的临床评价至少应包括： （1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。 （2）心电图用于识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征， 束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间 期、QRS波、QT间期。 （3）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。,（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。 （5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现 运动诱发的房颤，部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制 的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。为明确 宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提 示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。,二、血栓栓塞的风险和治疗,1、依据风险进行的抗栓治疗 I类推荐： 房颤患者的抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险 进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略（证据级别：C）。 抗栓 治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性（证据级别：B）。 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险（证据级别：B）。 机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5） 应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（证据级别：B）。 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA） 或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林 （INR2.0-3.0）（ 证据级别：A），达比加群酯（证据级别：B），利伐沙班（证据级别：B）， 或阿哌沙班（证据级别：B）。 用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次 INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。,非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比 加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。 推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再 评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。 人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行 介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的 决策应该权衡卒中和出血的风险（证据级别：C）。 房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介 入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应 该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间（证据级别：C）。 使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进行一 次肾功能的再评价（证据级别：B）。 房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治疗（证据级别：C）。,IIa类推荐： CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的 （证据级别： B）。 CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（CKD） （肌酐清除率15Ml/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0-3.0）进行口服抗凝治疗是 合理的（证据级别：B）。 IIb类推荐： CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗（证据级别：C）。 CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者， 合并中重度CKD，可以考虑减低剂量的直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗（如，达比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和疗效未明确（证据级别：C）。 进行经皮冠脉介入治疗的房颤患者，可以考虑裸支架置入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短， 介入治疗时可以中断抗凝治疗，以降低外周穿刺动脉部位的出血风险（证据级别：C）。 房 颤患者冠脉血管重建（介入或外科手术）后，同时CHA2DS2-VASc2，使用氯吡格雷（75mg/d） 和口服抗凝剂而非阿司匹林可能合理（证据级别：B）,III类推荐：无益 终末期CKD或透析的房颤患者，不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群 酯或Xa因子抑制剂利伐沙班，由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据（证据级别：C）。 III类推荐：有害 人工机械瓣膜置换的房颤患者，不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯（证据级别：B）。,2、风险分层方案(CHADS2, CHA2DS2-VASc, and HAS-BLED) 一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风险分层，使用CHADS2或 CHA2DS2-VASc风险分层评分。 CHADS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压、年龄75 岁，糖尿病各计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，最高计分6分，计6分时卒中的风险达18.2%。 CHA2DS2-VASc风险评分为充血性心力衰竭、高血压各计1分，年龄75岁计2 分，糖尿病计1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史计2分，血管疾病（既往心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）、年龄65-74、女性各计1分，最高计分9分，计9分时卒中的风险达15.20%。 CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2风险评分，尤其低风险患者。,房颤卒中风险评估 -CHADS2和CHA2DS2-VASc两种评分系统,CHA2DS2-VASc取代CHADS2 CHA 2DS 2VASc分值=0分；不推荐抗栓治疗 CHA 2DS 2VASc分值=1分；推荐用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂 CHA 2DS 2VASc 分值=2分；推荐口服抗凝治疗,房颤患者出血评估,HAS- BLED 分值3分, 提示需要谨慎，推荐处方口服抗凝药并定期复查,出血风险评分可量化出血风险，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA 评分系统。 RIETE是从静脉血栓栓塞症人群开发的出血评分系统。 HAS-BLED较HEMORR2HAGES和ATRIA评分系统能够更好地判别出血风险，但也只有中等适用性能和较差的预测精度，而且用于具体建议的证据并不充分。 HAS-BLED评分系统为：高血压（收缩 压160 mmHg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄（年龄65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最高计9分。评 分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林。,3、抗凝剂的选择 对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。 P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要调整剂量或避免同时合用。如果下列临床特征出现任意两项，哌沙班剂量改为2.5mg每日两次：血清肌酐1.5 mg/dL、年 龄80 岁、体重60 kg。严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。Modeling研究提示，对CrCl 1530mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中证实。 某些国家达比加群酯用量为110 mg每日二次。,表1：CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择, 表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。 # 无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。 终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年 龄80岁或体重60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。,4、心脏外科手术左心耳（LAA）封堵/切除术 b类推荐：行外科手术的患者可以考虑LAA切除（证据级别：C）。,三、心室率控制,I类推荐： 阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率（证据级别：B）。 无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据 级别：B）。 活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围（证据级别：C）。 a类推荐： 对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率80次/分）策略是合理的（证 据级别：B）。 无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用（证据级别：B）。 当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率（证据级别：B）。 IIb类推荐： 只要患者保持无症状以及左