中枢神经系统感染的诊治课件

中枢神经系统感染的诊治,华西医院感染性疾病中心 穆国尧 教授,概述,中枢神经系统（central nervous system,CNS) 脑：大脑、脑干、小脑 脊髓：C8、T12、L5、S5,概述,CNS感染是脑实质、脊髓、被膜及血管受病原体感染所致。 脑炎 脑实质感染引起炎症反应，若局部液化则形成脓肿 脊髓炎 脊髓实质感染的炎症反应 脑膜炎 上述被膜局限性感染的炎症（软脑膜或脑脊髓炎、硬膜下或硬膜外血肿）,病原学,病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫,病原学,病毒 疱疹病毒、 肠道病毒、 呼吸道合胞病毒、 虫媒病毒、 副粘病毒、 HIV 其他（CMV、腺病毒、轮状病毒、狂犬病毒、朊病毒）,病原学,细菌 G+ 菌 肺炎链球菌、金葡菌 G- 菌 脑膜炎双球菌、大肠杆菌 厌氧菌 分枝杆菌,病原学,真菌 新型隐球菌 念珠菌,病原学,螺旋体 梅毒 莱姆病 钩体 回归热,病原学,寄生虫 原虫 疟原虫、阿米巴原虫、弓形虫、锥虫 绦虫 囊尾蚴病（猪肉绦虫幼虫） 包虫病（棘球绦虫幼虫） 多头蚴病 （狗绦虫幼虫） 裂头蚴病 吸虫 肺吸虫、血吸虫 线虫 旋毛虫、血管圆线虫、颚口线虫、弓蛔 虫,病理生理及病理改变,炎症区大量吞噬细胞聚集,超氧阴离子自由基,细胞变性坏死（细胞膜、亚细胞器）,细胞Ca2+内流增加、排出减少,细胞Ca2+内超载,细胞受损、死亡,蛋白变性 多肽裂解,自由基使Na-K-ATP酶解偶联导致严重脑水肿,病理生理及病理改变,基本病理：炎症 变质 神经细胞变形坏死 渗出 血管间隙内炎细胞浸润、血管套、炎性脑水肿 增生 主要为胶质细胞增生,常见症状及体征,发热 头痛 呕吐,常见症状及体征,脑膜刺激症 颈强直 Kernig征 Lasegue征 Brudzinski征 坐位低头/贴膝试验,常见症状及体征,昏迷 浅 中度 深 过度（脑死亡） 醒状（去大脑皮层状态）,常见症状及体征,颅内压增高 脑脊液压力 50滴/分; 200mm H2O 头痛、呕吐、视神经乳头水肿,常见症状及体征,脑疝 抽搐 瘫痪 偏瘫、单瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫 分级 0级完全瘫痪 1级肌肉可收缩，但不能产生动作 2级肢体在床上可移动，不能抬离床面 3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力 4级能做抵抗阻力动作，较正常差 5级正常肌力,实验室检查及相关检查,血象 病毒性 白细胞下降 细菌及螺旋体性 白细胞多上升 寄生虫 嗜酸性粒细胞上升,实验室检查及相关检查,脑脊液 (CSF)检查,实验室检查及相关检查,脑CT/MRI 颅内感染及寄生虫可敏感显示 增强扫描更具定性价值,实验室检查及相关检查,病原学检测 CSF 涂片染色和培养及药敏试验 查细菌、真菌 PCR 特异性抗原抗体,实验室检查及相关检查,病原学检测 血涂片 查特异性抗体 皮试,抗病毒治疗,抗真菌治疗,无菌性脑膜炎,多具自限性 病因 ：病毒为主，尤肠道病毒、腮腺炎病毒、EBV、 螺旋体 症状及体征 发热、头痛、脑膜刺激症 检查 ： 血WBC正常或下降；血清学；CSF 压力 升高、细胞25-500/L为主、糖正常或下降、蛋白升高、分离病原 治疗 ：病毒性 支持、对症（降颅压） 螺旋体 加用青霉素G2000万/d；头孢曲松2-4g/d,静点14天,脑炎,病因 乙脑病毒、疱疹病毒、狂犬病毒及其他 诊断 症状及体征 发热、头痛、意识障碍、病理反射 血象 白细胞中度升高 血清学 CSF 压力正常/升高，细胞数增加，糖正常，蛋白上升，病毒分离， 抗原、抗体,脑炎治疗,支持、对症治疗 高热、惊厥、颅内压增高、呼吸循环衰竭 抗病毒治疗 乙脑：干扰素、利巴韦林、TEV-MCAb HSE脑炎： 阿昔洛韦 5-10mg/kg ,q8h,14-21d 阿糖腺苷15mg/kg,qd,10d 利巴韦林0.5-1.0g/d(20-30ug/kg),qd,10d VZV脑炎：阿昔洛韦 5-10mg/kg ,q8h,7-10d,脑炎治疗,肾上皮质激素 有争议 抗炎、退热、减轻脑水肿、保护血脑屏障 早期、短疗程使用 用法：地塞米松 10-20mg/d(儿童酌减）分次静滴或肌注，体温降至38度减量； 甲泼尼龙 100mg,qd,静滴3天后改强的松30-50mg,qd,2-5d减量5-10mg至停药； 强的松 30-50mg,qd,7-10d减量到停药 中医中药,脊髓灰质炎,病因 脊髓灰质炎病毒 诊断 症状及体征 ： 上呼吸道炎症、胃肠功能紊乱、脑膜激惹征；1%-2%瘫痪（脊髓型常见，延髓型、胸型、混合型） 检查 ：血WBC正常/轻度增高；分离病毒；血清学；PCR CSF ： 细胞50-500；淋巴升高；糖正常或轻度升高；分离病毒；特异性抗体,脊髓灰质炎,治疗 支持、对症治疗 瘫痪期 他巴唑10mg,qd,10d; 新斯的明0.5-1mg/次,qd,20-30d; 恢复期 针刺理疗 后遗症、手术或其他,化脓性脑膜炎病因,G+菌：肺炎链球菌（成人30-50%；儿童10-20%）、B链球菌、利斯特杆菌、金葡菌 G-菌： 脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肠道杆菌,化脓性脑膜炎诊断,症状及体征 发热、头痛、脑膜激惹征及其他 检查 血 WBC升高，N为主；培养 CSF 压力高；细胞1000-20000；糖下降；蛋白升高；涂片染色查菌、培养查抗原 影像学 颅脑CT示皮质及皮质下广泛或局限低密度影；增强显示脑膜线性异常强化； 颅脑MRI增强扫描示脑膜线性强化,化脓性脑膜炎治疗,支持、对症、降颅压,化脓性脑膜炎治疗,抗菌治疗 肺炎链球菌脑膜炎 青霉素敏感者：青霉素24百万/d,分6次静滴；头孢曲松4g/d,q12h;氯霉素6g/d,分4次静滴 耐青霉素常有交叉耐头孢及其他：可用头孢曲松4g/d(用或不用万古30mg/kg.d,分2-3次;10-14d 流脑 青霉素24百万/d,分4次；头孢曲松4g/d,分2次；氯霉素4g/d,分4次；均静滴至无热5天 流感嗜血杆菌性脑膜炎 头孢曲松4g/d，分1-2次；氯霉素100mg/kg.d静滴10-14d,不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗,不明原因化脓性脑膜炎抗菌治疗,注： 耐青霉素肺炎链球菌流行区，万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d 头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d;对“青”敏感3-4百万，ivgtt,6次/d 氨苄青2g,ivgtt,6次/d 他定50-100mg/kg,ivgtt,3次/d 万古10-15mg/kg,ivgtt,4次/d,慢性脑膜炎病因,结核菌、 真菌（隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌） 螺旋体（梅毒、伯氏包柔螺旋体）、 布氏杆菌,慢性脑膜炎诊断,一般发病较慢；症状同一般脑膜炎 检验 血象 常规无特殊；可做培养，特异性抗原抗体 CSF 颅压升高；细胞50-1000，多淋巴；糖下降、蛋白上升；涂片染色查细菌、培养、特异性抗原抗体,慢性脑膜炎诊断,影像学检查 颅脑CT/MRI（MRI较CT更加清晰敏感） 结核者：脑底池外侧裂变窄、消失，密度增加；肉芽肿时，呈圆形或卵圆形等密度或轻度高密度增强扫描更明显,慢性脑膜炎的治疗,一般治疗以支持对症为主 抗菌治疗 结核性脑膜炎 强化期（2+月）链霉素0.5,im,2次/d+异烟肼0.2-0.3,3次/d+利福平0.6-0.9分2-3次+吡嗪酰胺1g，3次/d+激素 注：激素 地米2.5mg,4次/d静滴1w，到3周渐减停药；强的松10mg,3次/d,2-3月；强的松1mg/kg.d,30d后减量至停药 后续期（10月）异+利+吡+乙（1g/d;分1-2次）;或异+利+卡那霉素0.5 ，im,2次/d(总量120g)+乙；异+吡+对氨基水杨酸8-12g/d,分3次,慢性脑膜炎的治疗,晚期顽固性或慢性结脑 多伴CSF蛋白升高或伴椎管梗阻 治疗：异烟肼50-100mg+泼尼松龙10-25mg鞘内注射2-3次/w,疗程10-15d,慢性脑膜炎的治疗,脑积水治疗 乙酰唑胺25-50mg/kg.d,分3-4次+反复腰穿放CSF10-30ml,1-2次/d.至颅压200mmH2O 脑室引流和分流术 开颅减压术,慢性脑膜炎的治疗,脑脊髓蛛网膜炎 激素治疗 地米0.5-1mg或气化可的松25-50mg+透明质酸酶75-100u 鞘内注射1次/2W,10天一疗程 CSF冲洗置换术 CSF蛋白3g/l放CSF5-10ml缓注NS5-10ml,反复3-5次；3-4次/w,慢性脑膜炎的治疗,隐球菌脑膜炎 两性霉素B0.7-1mg/kg.d,静滴14d（氟胞嘧啶5-10g/d儿：100-200mg/kg.d)分次口服，疗程3月；继而氟康唑400mg/d,服用8周 单一两性霉素B治疗总剂量应达3-4g,3月 重者疗效不明显：可用两性霉素B0.05-0.1mg+地米2-5mg+5ml/次，鞘内注射，qd;并逐渐加两性霉素B至1mg/次，改为2-3次/w.两性霉素B鞘内注射总量20mg为宜,慢性脑膜炎的治疗,不耐受两性霉素B者：可慎用两性霉素B脂质体0.3mg/kg稀释后静滴，逐渐加量。总量5-8g,疗程8-12周,慢性脑膜炎的治疗,脑脓肿 头孢曲松2g,ivgtt,2次/d 头孢噻肟2g,ivgtt,4次/d+甲硝唑500mg,3次/d,6-8w.若能引流则3-4w,CNS寄生虫感染,囊虫病 脑型疟疾 脑弓形虫病 脑肺吸虫病 脑血吸虫病 脑阿米巴病,囊虫病,猪肉绦虫幼虫所致，80%癫痫。脊髓受损可致神经根痛及相应运动、感觉丧失 CSF：压力升高、细胞升高、E升高、蛋白升高、糖下降；特异性抗原抗体； CT/MRI;囊性带头节、钙化灶 治疗： 颅内压升高者降颅压静滴地米 抗虫 阿苯达唑15-20mg/kg.d,3次/d,10d，2-3疗程，间断2-3w重复 吡喹酮180mg/kg.疗程。分6-8d,间断1-3月重复；2-3疗程,脑型疟疾,表现：高热、头痛、神志改变、脑膜激热征、抽搐 血象：HgB下降WBC上升，涂片可查到原虫 治疗：一般 降温解惊，防治脑水肿，地塞米松 抗疟 咯奈啶3-6mg/kg间隔6-8h只重复1次，用2-3天；奎宁500mg静滴（10万）2次/d,至醒改口服；青蒿素首剂600mg,肌注2，3各150mg,(首剂200mg6-8h后100mg,2,3天各100mg);蒿甲醚首剂320mg,2,3天各肌注160mg.,脑弓形虫病,多见于免疫低下者，可发热、丘疹、全身淋巴结肿大占90%，脑膜炎症状，可有脑炎表现。 血象：WBC正常/轻增，L,E轻增，特异性抗原抗体； CSF：压力多正常，细胞100-300，主为L;蛋白升高；糖正常/下降；PCR测DNA；抗原 颅脑CT/MRI：多发性片状低密度影;多圆长T1,T2信号；淋巴结EP片活检 治疗：乙胺嘧啶首剂200mg,后50-75mg/d,分2次服用+磺胺嘧啶4-6g/d共4-6周，改乙胺嘧啶25-50mg/d+磺胺嘧啶2-4g/d,长期，或交替1月1疗程；克林100-900mg/d+螺旋霉素2-4g/d,3周1疗程，间隔1周重复,脑肺吸虫病,脑型多见，颅内占位，癫痫，局灶性症状，脊髓型 下肢感觉异常，瘫痪 血象：WBC/E升高；特异性抗原抗体 CSF：查见E；蛋白轻增；虫卵 皮下结节活检，皮内试验 脑CT：颞叶枕叶肥皂泡多发性钙化 治疗：支持对症，降颅压；激素 阿苯达唑10mg/kg,3次/d,2d;吡喹酮25mg/kg,3次/d,2-3d,脑血吸虫病,急性型：急性血吸虫病伴脑膜刺激症状 慢性型：主要表现为癫痫,脑血吸虫病,血象：急性者WBC/E升高明显；慢性者E轻增；抗原抗体 CSF：仅压力升高 大便沉孵法 直肠粘膜 脑CT：顶叶枕叶数厘米大小、高密度结节影 脑MRI：结节形成环形长T1T2信号灶。,脑血吸虫病,治疗 支持对症，皮质类固醇 吡喹酮：急性者120mg/kg,2-3次/d,4-6d; 慢性者10mg/kg,3次/d,2d: 阿苯达唑：400-500mg,2-3次/d;5-7天1疗程，