良性气道狭窄的腔内治疗原则课件

温州医科大学附属一院呼吸内科 卫生部呼吸内镜培训基地,良性气道狭窄的腔内治疗原则,陈成水,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,2,一、大气道狭窄的病因,医源性：插管后、肺移植 特发性： 感染性：喉气管乳头瘤、结核 肿瘤：原发性气管肿瘤、局部侵犯（食道、甲状腺、肺癌）、转移性 全身性疾病：淀粉样变性、炎症性肠病、复发性多软骨炎、结节病、韦格纳肉芽肿 气管支气管病 骨软骨增生 创伤,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,3,二、临床、影像和气管镜表现,症状取决于： 本身心肺储备功能； 引起气道阻塞的基础病； 气道阻塞的部位和严重程度； 进展的速度； 阻塞后遗症。 近期有气管插管或机械通气病史的病人，出现气道阻塞的临床症状，要考虑到气道组织病变。 异常的声音可能提示声门或声门下狭窄。,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,4,隐匿性和危险性,气道截面积必须减少到正常的30%时病人才在休息时表现出症状 长期取坐位的气管插管后病人伴有哮喘或喘鸣说明其气道只有5mm或更小 此时少许分泌物就可以引起急性阻塞的危险,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,5,Intraluminar tumour or granulation; distortion or buckling; extrinsic compression; scar stricture;,e) scabbard trachea; f) floppy membrane; g) abrupt transition (webstenosis); h) tapered transition (hour glass stenosis).,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,6,三、处理,中央气道狭窄有许多病因和处理方法，介入内镜技术与外科方法形成竞争和互补关系。 处理的方法和策略包括： -手术 -介入：腔内消融（激光、高频、APC） 冷冻治疗 机械扩张（硬镜、球囊） 支架（硅胶、金属） 其它方法 -综合治疗 对有致命性气道阻塞的病人迅速获得气道的安全是管理的基础；急诊情况下支气管镜及扩张比急诊手术切除和重建要更好。,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,7,（一）球囊扩张、硬镜扩张,气道扩张可以提供快速的缓解 是良性病变处理的重要技术之一,Airway Dilation in Specific Disease Processes，Semin Thorac Cardiovasc Surg 21:255-262，2009,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,8,（二）高频电刀、激光等消融,激光及其它消融技术是有效和安全的 能解除阻塞的组织和止血。对于急需清除气道内阻塞组织的病例，结合硬镜能最快地重建满意的气道内径。 对有足够的腔内直径且属内生性肿瘤的病人，激光等是减轻阻塞的合适选择。,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,9,（三）支架,对不能完全解决的气道阻塞或高度复发风险的病人，支架尤其自膨金属支架是维持气道开放的有效手段 支架基本分金属或硅胶和覆膜或非覆膜 新一代覆膜网状支架较先前的非覆膜支架具有一定的优点，包括快速的支架内狭窄少见,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,10,良性：是否有效？,Colt and Dumon 对不能外科治疗的40例良性气道狭窄病例用气管内支架植入作为最后的治疗手段获得良好的结果。 移植后狭窄13例、气管插管10例、炎症6例、软化4例、感染3例、外压4例。随访6- 2473 天。只有两例需要30天内再次介入处理。 结果：气管支气管的支架的开放气道效果在1年内消退较快，但再次介入治疗后仍可获得较高的长期开放率。认为金属气道支架治疗良性气管支气管狭窄是可以忍受和有用的辅助措施。,Outcomes of Tracheobronchial Stent Placement for Benign Disease; Radiology 2006; 240:273282; University of California,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,11,覆膜支架的疗效？,有人报道5例自膨金属气管带膜支架长期植入（21-105月，平均50月）后，在内镜下成功取出。 癌症2例、 气管撕裂后1例 主动脉弓术后气管缩窄1例 气管切开后1例 粘膜愈合很好。,Removal of Long-Term Tracheal Stents With Excellent Tracheal Healing (Ann Thorac Surg 2010;89:598 9)；,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,12,有人总结17例病人，放置了20个覆膜支架，其中10例 PITS、其它有甲状腺肿、吻合口狭窄、结核疤痕、软骨损伤和复发性多软骨炎。 短期（3月内）并发症达75%，60%需要支架取出，65%存在支架移位，支架断裂15%，支架皱缩10%，肉芽10%。 认为覆膜金属自膨支架治疗良性气道狭窄有较高的短期并发症并需要支架取出，不宜使用。,Performance of Fully Covered Self-Expanding Metallic Stents in Benign Airway Strictures Respiration 2009;77:420426；,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,13,问题：,是否需要长期放置？ -过去因为不能取出只好长期放置；或裸支架肉芽再生不能达到扩张的效果而需要有长期的支撑物。 可否短时间内取出？ -关键是评价病变是否稳定而不再需要支撑物。,需要总结、观察、研究,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,14,冷冻对肉芽和疤痕的生长刺激最小 是良性病变处理的主要技术,（四）冷冻等,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,15,（五）综合治疗,药物治疗：丝裂霉素、激素、紫杉醇等,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,16,气道良性病变处理策略变化,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,17,气管插管后狭窄是最常见的类型 理想治疗是一次性原位切除和重建， PITS的外科切除和重建取得极好的结果 503例的大样本研究结果 87.5%有好的结果 6.3%满意的结果 总死亡率2.4% 3.9%病人治疗失败需要气切、T型管。,气道良性狭窄,Ann Thorac Surg 60:250-259, 1995; J Thorac Cardiovasc Surg 109:486-493, 1995,一、手术有效，首选,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,18,如果外科治疗可行的话，要根据病人的基础条件决定手术时间。 如果推迟手术时间较长或技术上不可行，需要考虑重复扩张、T-硅胶支架或气管切开。,二、不能手术时介入有效，效果短暂,Gaissert HA, Grillo HC, Mathisen DJ, et al: J Thorac Cardiovasc Surg 107:600-606, 1994,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,19,内镜下治疗的优点：可以在门诊进行，没有皮肤的切口，相对不痛，即时可以改善病人的症状。 维持的时间较短，数月到数年时间内狭窄复发率40%-70%。 引起气道阻塞的隐匿性疤痕收缩和结构破坏持续存在，导致再狭窄。 需要其他辅助治疗：-综合,二、不能手术时介入有效，效果短暂,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,20,气管插管后气管狭窄,Case 1,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,21,Brichet等报道内镜治疗简单和复杂的狭窄，简单型狭窄在选择外科手术或支架前必须经历3次激光辅助的机械扩张，取得66%的成功率； 复杂型直接用内镜下支架治疗仅获得17.6%的成功，所有病例支架在位只有6个月。 所以认为复杂性狭窄的治疗必须是外科手术，介入性支气管镜治疗仅在严重病人急需解决急性呼吸衰竭或外科前的临时管理时使用。 Brichet A, Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999;13:88893.,二、不能手术时介入有效，效果短暂,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,22,气管切开后狭窄的综合介入治疗,Case 2,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,23,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,24,有人比较良性气道狭窄的介入支气管镜和外科治疗的结果，探索管理策略（80例）。 62病人气管插管或切开术后气管狭窄，18位其它原因。 38位外科切除，其中2例狭窄复发再次手术，6例吻合口狭窄支气管镜介入治疗治愈。 42例支气管镜下激光电凝支架等介入治疗，35例治愈. 结论：推荐首先对气管狭窄进行诊断和支气管镜下扩张治疗，然后再评估病人手术的可能，如果病人不适合手术切除，支气管镜介入,治疗大气道良性狭窄的合适选择。,三、介入与手术 等效有长期疗效,任选其一 相互补充,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,25,翁某某，女性，51岁，气管插管后2月 进行性呼吸困难20余天,Case 3,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,26,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,27,10年209例良性气管狭窄， 167例PITS， 34例气管切开， 8例其它疾病， 病变分为简单组和复杂组； 除9例外科手术外其它病例均接受介入治疗， 随访2年,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,28,简单型167例行346次介入治疗（平均2.07次），16例支架，1例手术；总成功率96%。 38例肉芽，介入治疗59次（1.56次）， 97例环形狭窄，介入治疗228次（2.35次）， 32网状病变介入治疗59次（1.84）， 42例复杂型狭窄，成功率69%。 9例立即外科切除， 33例介入治疗123次（3.27次），放支架34个，1例支架取出后再狭窄而手术，,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,29,经正确的分类和分级后，介入内镜治疗对气管狭窄有重要的作用。 尤其是简单型狭窄应首先考虑内镜下治疗，而复杂型需要多种手段治疗，经常需要手术。,三、介入与手术 等效有长期疗效,任选其一 相互补充,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,30,四、现状及未来,介入优于手术？ 只用介入 首先介入手术候补？,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,31,20110208 支气管镜，气管中下段近膜部狭窄及疤痕形成,支气管镜下APC及局部药物MMC 处理,Case 4,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,32,2011-02-14,20110223,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,33,20110418 患者再次因“呼吸费力，咳嗽1周”入院 2011419 查支气管镜：见气管中下段近膜部见肉芽及疤痕形成，致气管腔狭窄,再次给予APC球囊扩张治疗 2011423 复查支气管镜见气管中段粘膜表面少许坏死物及肉芽增生，气管轻度狭窄，较前明显改善 ，MMC药物局部处理,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,34,20110419 支气管镜下 APC 球囊扩张,20110423 复查支气管镜及局部MMC处理,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科 陈成水,35,20110510 局部冷冻治疗,20110524,2019/4/19,温州医学院附一院呼吸科