本科(正式)-孕期监护与孕期用药(精)课件

孕期监护与孕期用药,汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞,孕期监护,包括对孕妇的定期产前检查(孕妇监护)和对胎儿监护，以及胎盘和胎儿成熟度的监测。 目的：及早发现高危妊娠，预防妊娠并发症的发生，可保障孕产妇、胎儿及新生儿健康。,一、产前检查,(一)产前检查的时间 1、从确诊为早孕时开始。 首先了解生殖器官及骨盆有无异常，测基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。 孕妇若有严重影响其健康的疾病，如严重心脏病、糖尿病、慢性肾炎肾功能严重减退者，在孕早期确诊不宜继续妊娠者，需及时终止妊娠。 对有遗传病家族史及分娩史者，应作有关遗传学检查。,2、经上述检查未发现异常者，应于妊娠2036周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，共作产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。 3、孕早期即建立孕产妇保健手册。,(二)产前检查的内容和方法 1采集病史 (1)首次产前检查：应询问姓名、年龄、职业、婚龄、孕产次、籍贯及地址。注意年龄过小易发生难产，35岁以上的初产妇易发生妊娠期高血压疾病、产力异常和产道异常。接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。 (2)既往史及家族史：有无心脏病、高血压、肺结核、糖尿病、血液病、肝肾疾病；有无剖宫产手术史等。同时了解家族史中有无精神病史、遗传病史及丈夫健康情况。,(3)月经史及既往孕产史：了解初潮年龄、月经周期、末次月经日期；有无流产及难产史、死胎死产史、分娩方式、新生儿情况及有无产后出血等。 (4)本次妊娠情况：了解妊娠早期有无早孕反应，感冒发热及用药情况；胎动开始时间；有无阴道流血、头晕、头痛、心悸、气短及下肢浮肿等症状。 (5)推算预产期(EDC)：根据末次月经日期结合平时月经周期推算预产期，若末次月经记不清或哺乳期无月经来潮而妊娠者，应根据早孕反应、HCG测定数值、胎动开始时间、宫底高度及B型超声测胎头双顶径、顶臀长度加以估计。,根据B超结果推算孕龄,1）孕囊出现时间：停经5周左右 2）胚芽可见：6周左右 3）孕周胚胎头臀长CRL+6.5（cm） 4）胎心出现时间：6周隐约可见，7周明显 5）胎盘出现时间：9周开始出现 6）卵黄囊：孕5周开始出现，孕10周开始缩小，11周消失，少数持续至12周 7）骨骺中心：孕12周开始出现，孕28周较明显 8）如股骨骨骺中心6mm，胫骨骨骺中心34mm，提示胎儿成熟,2全身检查 1）注意发育、营养、步态及身高，若身高145cm者常伴有骨盆狭窄。 2）心、肺检查；测血压（正常不应超过14090mmHg，或与基础血压相比不超过3015mmHg）；注意有无水肿；测量体重（整个妊娠期孕妇的体重可增加1020Kg，若体重不增加也是胎儿生长受限的一个标志；每周体重增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿）。,3产科检查 以了解胎儿和产道情况。 (1)胎儿检查：体位 1)胎儿大小估计：视诊：注意腹形及大小，腹部过大、宫底高度大于应有的妊娠月份，应考虑有双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小，可能为胎儿生长受限或孕周推算错误；腹部宽，子宫横轴直径较纵轴长，多为肩先露；注意若有尖腹或悬垂腹者，可能伴有骨盆狭窄；触诊：手测宫底高度，尺测耻上子宫长度及腹围值。,2)胎先露、胎方位判断：四步触诊,3)胎心音检查：妊娠1820周时，在孕妇腹壁上可听到胎心音。使用多普勒胎心仪则可提早到妊娠3+月听到。 (2)产道检查：包括骨产道及软产道检查 1)骨产道检查： 骨盆外测量径线及正常值范围： 髂棘间径 2326cm 髂嵴间径 2528cm 骶耻外径 1820cm 最重要 坐骨结节间径 8595cm 出口后矢状径 89cm 耻骨弓角度 90o，小于80o为不正常,2)软产道检查 软产道的构成：子宫下段、 宫颈、 阴道及骨盆底软组织 妊娠早期应做阴道检查，除外阴道隔、双阴道等先天畸形，是否有赘生物或囊肿。,4、辅助检查 (1)化验检查 (2)B型超声检查,(三)复诊产前检查 1.询问孕妇有无异常情况出现，检查后给予相应处理； 2.胎儿检查，必要时行B超检查； 3.孕妇检查 血压、体重，有无水肿，复查有无尿蛋白； 4.卫生宣教，预约下次复诊日期。,二、评估胎儿安危的技术,(一)胎儿宫内情况的监护 (二)胎儿成熟度的监测,胎儿宫内情况的监护,1、胎动计数 -孕1620周时可开始自觉 胎动计数30次12小时，为正常。（24孕周约86次12h，32孕周达高峰约132次12h，38周后逐渐减少，妊娠过期后更少；一昼夜间午夜1时至清晨6时最少，平均3次h，上午911时最频繁约1020次h）。胎动计数10次12小时，提示胎儿缺氧。 2、胎儿心电图及彩色超声多普勒测定脐动脉和大脑中动脉的血流 可了解胎儿心脏、胎儿胎盘循环及脑循环的状况，能提示胎儿宫内缺氧程度。 妊娠晚期脐动脉S D3.0，PI 1.7，或 RI 0.7，表示异常。,3、B型超声检查 可提供胎儿状况的重要信息 1）妊娠中、晚期测量双顶径(BPD)、腹围(AC)及股骨长度(FL)、胸径（TD），可对胎儿宫内生长及发育情况进行评估。 2）妊娠1820周常规产前超声筛查，可发现胎儿畸形。 3）超声检查胎盘成熟度分级（4级） 4）测量羊水：羊水池深度：正常范围38cm。羊水指数：正常范围818cm。,4胎儿电子监护动态观察胎心率，了解胎心与胎动及宫缩之间的关系,(1)胎心率的监测 1)胎心率基线(BFHR)：为无胎动及宫缩的情况下记录10分钟的FHR。 正常FHR为120160bpm； 心动过速：FHR160bpm； 心动过缓：120bpm。 胎心率的基线摆动(baseline oscillation)包括胎心率的变异振幅及变异频率。变异振幅为胎心率波动范围，一般1025bpm。变异频率为1分钟内胎心率波动的次数，正常6次。,2)一过性胎心率变化：指胎心率与子宫收缩的关系。 加速(acceleration)：指随宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间15秒，这是胎儿良好的表现，可能胎儿躯干或脐静脉受压引起。 减速(deceleration)：指随宫缩出现的短暂胎心率减慢。分3种：早期减速(ED)：下降幅度70 bpm ，恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压所致；晚期减速(LD)：下降缓慢，下降幅度50bpm，持续时间长，恢复缓慢。一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,(2)预测胎儿宫内储备能力 1)无应激试验(NST)：通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。 反应型：胎动时FHR加速15bpm，持 续时间15秒； 无反应型：胎动时无胎心率加速，或胎动 时胎心率加速15bpm，持续时间15秒。一周后应复查。 高危妊娠每周复查2次。,2)缩宫素激惹试验(OCT)：通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。 OCT阳性：10分钟内连续出现3次以上晚 期减速，胎心基线率变异减少(5bpm)，胎动后胎心率无加速。提示胎盘功能减退。 OCT阴性：胎心基线率无晚期减速，变异在6次以上，胎动后胎心率加速。提示胎盘功能良好，一周内胎儿无死亡危险。意义很大。,5胎儿生物物理监测,5项指标：无应激试验(NST)、 胎儿呼吸样运动(FBM)、 胎动(FM)、 胎儿肌张力(FT) 羊水容量(AFV)。 （每项2分，满分10分） 结果： 02分 慢性缺氧非常可能 36分 可疑慢性缺氧 810 正常,6、胎盘功能的检查 间接了解胎儿在宫内的安危情况。 (1)孕妇尿中雌三醇测定： 15mg24h 正常值 1015mg24h 警戒值 15 正常值 1015 警戒值 10 危险值 孕妇血清游离雌三醇测定：正常足月妊娠时临界值为40nmolL。若低于此值提示胎盘功能低下。,(2)孕妇血清胎盘生乳素(HPL)测定：妊娠足月10，致密核多者，提示胎盘功能减退。 (7)胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理监测也能提示胎盘功能情况。,胎儿成熟度的监测,除了计算胎龄、测宫高、腹围及B型超声测定胎儿大小外，还可通过羊膜腔穿刺抽羊水进行下列项目检测。 1卵磷脂鞘磷脂比值(LS) 2，表示胎儿肺已成熟。 2羊水中测出磷脂酰甘油(PG)表示胎肺成熟。 3泡沫试验或震荡试验 如两管均有完整的泡沫环，提示 胎肺已成熟。 4肌酐值l768umolL(2mg%)，表示胎儿肾已成熟。 5胆红素类物质 若用OD450测该值002，表示胎 儿肝已成熟。 6淀粉酶值（碘显色法）450UL，表示胎儿唾液腺 已成熟 7含脂肪细胞出现率 达20，表示胎儿皮肤已成熟。,胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断,1胎儿遗传学检查 可在妊娠早期取绒毛或妊娠1620周取羊水或脐血，也可取孕妇外周血分离胎儿细胞作遗传学检查，了解染色体的数目与结构的变化。 2胎儿影像学检查 于妊娠1820周进行产前超声筛查，可发现胎儿畸形；或羊膜腔内胎儿造影诊断泌尿系统、消化系统畸形及胎儿体表畸形。 3羊水中酶、蛋白的测定 测定羊水中的酶，诊断代谢缺陷病；或测定羊水甲胎蛋白(AFP)诊断开放性神经管缺陷。 4内镜检查采用胎儿镜直接观察胎儿体表畸形。,孕期用药,妊娠期是一个特殊的生理时期，在孕妇体内，药物会出现药代动力学和药效的变化；药物也可能通过胎盘屏障，对胚胎造成不良影响，导致胎儿畸形或发育不良。,妊娠期生理特点与药物作用关系,1、药物活化吸收 孕妇易恶心、呕吐、尤其在早孕期，药物消化吸收减少，孕期大量雌激素影响，胃酸、胃旦白酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，肠道本系统吸收药物减慢。 2、药物分布 正常孕期，血浆容积增加50%，体重平均增长10-20Kg，药物吸收后稀释度增加，如果没有其他药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。,药物在胎盘中转运与代谢,药物在胎盘中转运的主要形式有：扩散作用（水、电解质、气体及分子量小于1000药物、葡萄糖）；主动转运（氨基酸、水溶性维生素、电介质K+、Na+免疫、球蛋白）；胞饮作用（大分子蛋白质、病毒、抗体）；经过膜孔（分子量100的药物）。 胎盘中无数活力酶具有降解和合成药物作用，所以有些药物通过胎盘后活性增加，有些活性下降。,妊娠期合理用药原则,1.有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。 2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。 3.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。 4.决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。 5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。 6.已用某种可能致畸的药物，应根据剂量、投药时间等因素，综合考虑处理方案。,药物对妊娠的影响,妊娠前期 从女性发育成熟到卵子受精时期。 在这段时期内，使用药物一般比较安全。但要注意在体内半衰期长的药物，它可能会影响胚胎的正常生长。 受精第1日第14日 受精卵发育到胚细胞形成。 这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。,受精第15日妊娠3个月左右 该期是经典的致畸期。这段时期内，药物毒性作用越早，发生畸形可能越严重。 1）受精后3-8周是大多数器官分化、发育、形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。 2）受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。 妊娠3个月分娩 胎儿各主要器官基本分化完成，并继续发育生长。 这段时期药物致畸可能性大大下降。但有些药物仍可能影响到胎儿正常的发育。,FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类,A级 经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。 属此类者仅少数药，例