杨德才骨质疏松症的几个问题课件

全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为30-40% 欧洲：大于50岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000 美国：估计有800万名妇女患有骨质疏松症，2200万妇女有骨质减少，存在骨质疏松症的发病危险 1Melton LJ J Bone Min Res 7: 1005-10, 1992 2The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, J Bone Min Res 17: 716-724, 2002 3Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation 1-12, 2002,问题一 骨质疏松症的发病情况,我国的骨质疏松症发病问题,我国人口已超过13亿，60岁以上人群达60%，随着我国老龄人口的增加，骨质疏松症病人必将迅速增加。 据统计，全球50-70%的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，这些因素均决定了骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题。,调查发现，我国骨质疏松症总患病率为16.1%。原发性骨质疏松症总患病率为12.4% （其中80%是女性 ）。 60-69人群骨质疏松发病率：女性50-70%，男性：30%。 骨质疏松相关骨折发生率：27.5-32.6%。 目前我国约有骨质疏松症患者6000-8000万以上。并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即16000万人。,我国的骨质疏松症发病问题,骨质疏松症的危险因素,不可控制因素： 人种（白种人和黄种人的危险性高于黑人） 老龄 女性绝经 母系家族史,骨质疏松症的危险因素,可控制因素： 低体重 性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等 体力活动缺乏 饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少） 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,问题二 骨质疏松症的危害问题,骨折-骨质疏松的主要危害 椎体骨折 桡骨远端骨折 髋部骨折 肱骨外科颈骨折,问题二 骨质疏松症的危害问题,骨质疏松性骨折 由于骨强度降低而引起的脆性骨折，以椎体骨折最常见、髋部骨折最严重 髋部骨折 专指发生于髋关节部位的骨折，包括股骨颈骨折和大转子骨折,Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 1997.,骨松性髋部骨折的危害性,死亡率高：有20%的髋部骨折患者会在一年内死亡 骨坏死率和不愈合率高:20-40% 致畸致残率高：50 康复缓慢 一般需要手术，术后只有少数人能完全恢复至骨折前的水平 有20%的患者将在一年内再次发生骨折,临床表现,疼痛 脊柱变形 身高缩短 驼背 脆性骨折,临床表现,疼痛 脊柱变形 身长缩短 驼背 脆性骨折 呼吸功能障碍,以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。,脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。,胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少。,骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。,骨疏松症的分类,继发性骨质疏松（15-20%）,继发性骨质疏松症,由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的骨病。,继发性骨质疏松症,风湿病相关的继发性骨质疏松症的病因包括： 结缔组织疾病 药物（糖皮质激素等）,最常见药物相关性骨质疏松 影响男性和绝经前后的女性 男性骨质疏松的一个突出原因 骨量丢失可能很快，1年内可达20% 糖皮质激素使用者与非使用者相比，骨折发生率加倍 主要影响小梁骨 骨丢失程度依赖于剂量和使用时间,糖皮质激素性骨质疏松(GIOP),宁光 et al.,糖皮质激素类药物临床应用指导原则 2011.,系统性硬化症,系统性红斑 狼疮,类风湿关节炎,系统性血管炎,原发性干燥 综合征,多发性肌炎 和皮肌炎,强直性脊柱炎,临床上多种风湿性疾病需使用GC治疗,糖皮质激素在风湿疾病的临床中使用混乱 非风湿病专科医生使用混乱 患者自身使用混乱 社会上一些所谓“秘方药”中添加糖皮质激素情况混乱,Frank Buttgereit et al.,ARTHRITIS 50(11):3408-3417.,风湿病治疗中的GC累积剂量大、维持时间长,临床医生在应用糖皮质激素治疗风湿疾病的过程中也在人为的造成骨质疏松症。,骨质疏松症的发病机理,1,25（OH)2D3水平下降是老年人发生骨质疏松的主要原因,原发性骨质疏松发病机理,糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制,成骨细胞：增殖 、分化 、凋亡,影响骨骼局部因子合成,肠钙吸收 尿钙排泄 PTH ,性激素合成,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,破骨细胞：聚集 、分化,骨形成 骨吸收,糖皮质 激素,骨 内 主 要 途 径,骨 外 主 要 途 径,骨量丢失,问题三 骨质疏松症的防治问题,终点目标 避免发生骨折 预防比治疗更为现实和重要,我国人口已超过13亿，60岁以上人群达60%，随着老龄化世界的到来，骨质疏松症的患病率也日趋增高。 糖皮质激素在风湿疾病中应用普遍，随着风湿病发病率升高，GIOP患者也日趋增多。 为了保证患者的生活质量，解决由此带来的种种社会效应，广大医药工作者应重视骨质疏松的防治。,骨质疏松症的防治问题,定义：尚无骨质疏松单有骨 质疏松正危险因素者 目的：防止或延缓其进展 避免发生第一次骨折,定义：已有骨质疏松症，T值=-2.5，或已发生过脆性骨折 目的：避免发生再次骨折,28,骨质疏松的预防问题,加强宣教，早期发现易感人群，降低风险。 提倡运动和充足的钙摄入。 成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。 妇女围绝经后5年内是治疗绝经后骨质疏松症的关键时段。,治疗目标,根本目标,根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收。,临床目标,缓解疼痛，增加骨密度，降低骨折发生率。,美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会(NAMS) 骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23,基 础 措 施,调整生活方式 骨健康基本补充剂 钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 维生素D： 成年人推荐剂量为200IU/天；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU/天；用于治疗骨质疏松时，剂量可以800-1200IU。 老年人宜选用活性维生素D，剂量为0.25-0.5ug/天。 维生素D还可与其他药物联合使用。,药物治疗的适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： （1）确诊骨质疏松症患者（骨密度：T -2.5） ，无论是否有过骨折； （2）骨量低下患者（骨密度：-2.5 T -1.0）并存在一项以上骨疏松危险因素，无论是否有过骨折；,（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折； 通过亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）筛查为“高风险” 通过骨折风险预测简易工具 （FRAX）计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,骨质疏松治疗药物,在骨质疏松症的临床治疗中以钙剂、活性维生素D、二膦酸盐为基础治疗方法 常用的药物有：骨化三醇、阿法骨化醇、阿仑膦酸钠等 阿法骨化醇作为骨质疏松症的基础用药，在临床使用广泛,NOF（美国国家骨质疏松基金会）和中国GIOP共识2013: 推荐活性维生素D优于普通维生素D,与普通维生素D相比：活性维生素D可能更适于老年人、肾功能不全及1-羟化酶缺乏者，并还有免疫调节和抗跌倒作用(增加肌力和平衡能力) 活性维生素D包括:1-羟基维生素D，不需经肾脏羟化酶羟化即有活性，推荐剂量0.51.0 ug/d。,欧美权威指南推荐 阿法骨化醇为GIOP基础用药,阿法骨化醇治疗GIOP： 维生素D的体内代谢,×,×,×,×,×,×,×,×,×,×,×,×,×,AD3治疗GIOP,1,25(OH)2D3,减少雌激素及睾酮合成,肌肉生长抑制素基因表达上调,促进成骨细胞凋亡,刺激破骨细胞活化,骨折风险增加,×,×,阿法骨化醇治疗GIOP的机制,1.Canalis E,et al. Osteoporos Int. 2007 Oct;18(10):1319-28. 2. Scharla SH,et al. J Rheumatol Suppl. 2005 Sep; 76:26-32. 3.周方宇，等.临床肾脏病杂志.2010;10(4):163-165. 4. Orimo H, Schacht E. J Rheumatol Suppl. 2005 Sep;76:4-10. 5.Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int. 2004 Jul;24(4):189-97.,阿法骨化醇预防GC诱导的骨质流失,研究期间的BMD变化百分比,3月 6月 12月 研究结束,前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 145例长期接受糖皮质激素治疗（至少30mg/d泼尼松龙）的患者，随机分为1mg/d阿法骨化醇治疗组(n=74)和安慰剂对照组(n=71)，观察12个月。治疗3,6,12个月后，通过双光子吸收法测定腰椎骨密度（BMD） 治疗12个月以后，阿法骨化醇组较对照组，腰椎骨BMD明显改善，差异显著(p=0.02),Reginster JY，et al.Osteoporos Int.。999;9(1):75-81.,与普通维生素D相比，阿法骨化醇联合钙剂显著提高GIOP患者的BMD,Ringe JD，et al. 2004 Mar; 24(2):63-70.,随机对照研究,观察期3年 在无论有无椎体骨折的GIOP患者中，比较阿法骨化醇和普通维生素D的疗效。 长期接受糖皮质激素（GC）治疗的患者随机分配到两组： - A组（n=103）每天接受1g阿法骨化醇和500mg钙剂治疗 - B组（n=101）每天接受1000IU维生素D3和500mg钙剂治疗 第12，24，及36个月，双能X线吸收测定（DXA）检测腰椎（L2-4）与股骨颈的骨密度（BMD）。,与普通维生素D相比，阿法骨化醇联合钙剂显著降低GIOP患者的骨折发生率,Ringe JD，et al. 2004 Mar; 24(2):63-70.,研究同前。,阿法骨化醇对风湿性疾病和糖皮质激素诱导的骨质疏松的额外获益的机制,维生素D足量的病人补充维生素D不会增加1,25 - 二羟基维生素D的形成，尤其在炎症性疾病病人中，其1-羟化酶