双胎妊娠管理流程-2014专科医师规范化培训-上海交通大学医学院课件
妇产科专业,双胎妊娠的管理,授课老师：国际和平妇幼保健院 王彦林 教授,上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程,上海交通大学医学院,多胎妊娠,定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 双胎发生相关因素 种族、年龄、孕产次、遗传因素、 营养、季节、 妇女血清促性腺激素的水平、 促排卵药物及辅助生育技术。,双胎发生率,自然受孕 1/89 MZ(45%) DZ(55%) 1/200,辅助生育技术 ¼ MZ(5%) DZ(95%) 1/60,双胎的发生学,双 卵,单卵,双胎-诊断,5,病史：家族史，辅助生殖应用史 症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状 产科检查：子宫大于孕周，两个胎心 B型超声： 可确诊及明确胎位 绒毛膜性：妊娠6至10周判断,双胎-孕妇的并发症-孕期（1）,妊娠剧吐 流产 贫血 产前出血 镜像综合征,妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 羊水过多 胎膜早破 早产,双胎-孕妇的并发症-分娩期（2）,7,宫缩乏力 胎盘早剥 产后出血 双胎胎头交锁,双胎-胎儿风险,8,双胎中一胎死亡 早产 宫内生长受限 先天畸形 双胎之一先天畸形,死产和新生儿死亡 脐带意外 衔接异常 新生儿窒息 脑瘫,多胎的风险,单绒毛膜双胎特有并发症,10,双胎输血综合征 选择性胎儿宫内生长受限 一胎无心畸形（动脉反向灌注序列） 单绒毛膜单羊膜囊双胎 联体儿,MCDA特有并发症,双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS) 机理：胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通不平衡胎儿间血液发生转移,12,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻 贫血 脱水 羊水少 死亡,体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰 胎儿水肿 羊水过多,Quintero分级,I 级 两胎膀胱均可见，一胎羊水过少，DVP2.0cm 另一胎羊水过多，妊娠20周前DVP8cm， 妊娠20周后DVP10cm II 级 供血儿膀胱未显示 III级 任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静 脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性 IV 级 任一胎儿出现胸腔积液心包积液腹腔积液或水肿 V 级 1个或2个胎儿死亡,TTTs并发症,发生率1520%，如果不予治疗，TTTS的胎儿死亡率可达90100，存活儿致残率为1550%，神经系统损伤率为l030 早期预测和早期诊断TTTS有助于早期治疗,Popular Treatments for TTTS,选择性胎儿生长受限 (selective IUGR, sIUGR）,概念 ：双绒毛膜双胎/单绒毛膜双胎，一胎儿正常，双胎儿体重之差20-25%，且较小胎儿体重低于相应孕周第10百分位 胎儿体重差异表示: (A-B)×100/A A为大胎儿体重, B是小胎儿体重 常合并羊水过少和脐血流异常 脐带插入异常：位于胎盘边缘（帆状胎盘） 胎盘份额不一致,sIUGR分期,超声多普勒根据生长受限胎儿脐动脉舒张期血流频谱评估，主要分为3型： I型： 脐动脉血流多普勒波形正常 II型： 脐动脉舒张末期血流持续性消失 或反流 III型：脐动脉舒张末期血流间断性消失 或反流,G 58W,超声判断绒毛膜性,G 1114W,超声判断绒毛膜性,MCDA,双胎管理-孕前,21,补充叶酸，减少神经管畸形发生 辅助生殖，注意预防多胎发生,双胎管理-妊娠期,22,补充足够营养，体重管理 早期进行绒毛膜性诊断 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 防治早产 及时防治妊娠期并发症 个体化监护方案,双胎妊娠体重管理,2009, the Institute of Medicine (IOM) 孕前正常BMI(18.5 24.9kg/m2)，足月（37周）增加1725kg，0.460.68kg/周 孕前超重BMI(25.0 29.9kg/m2)，足月（37周）增加1423kg，0.380.62kg /周 孕前肥胖BMI(=30.0 kg/m2),足月（37周）增加1119kg，0.300.51kg /周,双胎孕期管理-几个重要关键,早期进行绒毛膜性诊断 产前非整倍体筛查方案 非整倍体产前诊断方法 选择性减胎 TTTs 与 sIUGR 早期诊断与处理 早产预测及医源性早产问题,产前筛查相关问题,无创产前检测（NIPT） NT 血清学筛查 超声畸形筛查孕周（20周？）,做&不做？ 如何做质控,产前诊断相关问题,做&不做？ 选择哪种方式 绒毛、羊水、脐血,染色体 芯片,穿刺中的灵活性 注意MCDA的羊膜折叠 MCDA 一针二针？,减胎的相关问题,做&不做？ 什么情况下做 选择哪种方式,方法的选择 方案及时机 流产率及早产率,双胎妊娠管理流程,双绒毛膜双胎：孕2224周大畸形筛查后，每四周产检，B超检查直至32周后， 此后每两周至36周，此后每周至38周分娩 单绒毛膜双胎：孕2022周大畸形筛查后， 每2周产检及B超检查直至30周后，孕28周常规促胎肺成熟。30周后每周产检及B超检查至34周，情况良好可至3637周分娩。有相关胎儿母体风险因素，适时终止妊娠。,双胎妊娠管理流程,超声检测指标：生长监测、最大羊水池深度、膀胱显示 两胎儿体重如相差大于10%或较小胎儿体重小于第10百分位，或羊水量8,2 ，则须加测两胎儿:脐动脉、静脉血流,静脉导管血流及大脑中动脉血流 有指征者羊水减量或胎儿镜。,可以经阴道分娩，需注意第二胎儿手术产可能 剖宫产指征 第一胎儿为肩先露、臀先露 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 联体双胎孕周26周 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,双胎管理-分娩期处理,谢谢,
