慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗的重要地位

慢性阻塞性肺疾病急性加重 抗菌治疗的重要地位,*AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重,L.CN.GM.02.2015.2852,目录,我国COPD发病率居高不下,我国各地区COPD发病率(%),Fang X et al.Chest.2011;139;920-929,一项我国2002-2004年COPD流行病学调研分析,COPD流行病学调研显示：我国40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%(超过4300万人) 不同地区发病率不同，且男性多高于女性 多数地区发病率高于WHO预估中国的COPD发病率(6.7%),COPD频繁加重患者疾病严重程度更甚,Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373.,急性加重比例(%),一项2010年3月-2010年10月纳入某医院的60例COPD患者，根据急性加重频率将患者分为频繁急性加重组(每年急性加重2次)和非频繁急性加重组，分析患者的临床特征,COPD频繁加重加速肺功能下降,5,频繁加重者,不频繁加重者,FEV1%预计值,45±17.2,65.3±21.8,P=0.001,Lee SJ et al. Tuberc Respir Dis.2012;72(4):367-373.,AECOPD患者生存率随时间的延长而降低,Suissa S,et al.Thorax.2012;67(11):957-63.,纳入1990-2005年期间73106例首次入院AECOPD患者，进行17年随访，直至2007年3月，分析AECOPD的长期死亡风险,对AECOPD患者长达17年随访显示：AECOPD患者生存率随时间的延长而降低 第3.6年时，AECOPD患者死亡率约为50% 第7.7年时， AECOPD患者死亡率上升至75% 第17年时， AECOPD患者死亡率高达96%,COPD的死亡率,http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/,WHO-2015年最新实况报道,2012年，超过300万人死于COPD，相当于当年全世界所有死亡的6% 超过90%的COPD死亡发生在低收入和中等收入国家,我国COPD患者多以轻、中度患者为主，所占比例高达70.7%1 诊断比例低 仅25%主动就诊1 仅35.1%明确诊断1 仅30%接受规范治疗2,我国COPD诊治现状,钟南山.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):243-245. 白晶.医学与社会.2010;7(23):30-34. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,AECOPD专家共识指出： 预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务3,目录,GOLD-2015中关于COPD的诊断,GOLD指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD 具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD,但应该注意采用这样的得固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄45岁的人群，尤其是轻度COPD患者，则可能导致漏诊,金哲，王广发.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(2):94-97. GOLD2015,依据患者临床症状判断其病情严重程度，选择不同治疗场所,轻,慢性急性加重早期、病情较轻的患者,症状明显加重 重度慢阻肺 出现新体征或原有体征加重 有严重伴随疾病 初始治疗方案失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或条件欠佳,严重呼吸困难，对初始治疗反应不佳 意识障碍 经氧疗和无创通气仍低氧血症，并持续或呈进行性恶化；和(或)高碳酸血症无缓解或恶化；和(或)严重呼吸性酸中毒无缓解或恶化,患者病情严重程度不同，治疗场所选择不同,呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,急性加重病情严重程度,重,GOLD2015,GOLD-2015 推荐AECOPD患者的住院指征,2015,GOLD-2015 推荐AECOPD患者入住ICU的指征,GOLD2014,通过肺功能分级对患者病情分层，临床症状通常在FEV1显著下降(通常FEV150)后开始逐渐增加,1.Sutherland ER et al. N Eng J Med. 2004; 536: 26892697 2.GOLD2015.,通过肺功能评估，对患者病情严重程度分层,气流受限严重程度的肺功能分级,注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值,FEV1与临床症状的关系,GOLD-2015推荐使用“田”字表评估病情,症状,GOLD2015,应用mMRC/CAT问卷评估COPD患者症状,mMRC问卷 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,CAT评分 慢阻肺患者自我评估测试问卷(分),通过mMRC问卷或CAT问卷对患者主观症状做出评估,呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,2014年我国最新专家共识 对AECOPD严重程度的评估,共识推荐：AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度,Cai BQ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 381-95,GOLD-2015中COPD急性加重风险的评估,COPD患者气流受限越严重，急性加重次数、住院次数越多，死亡率越高,GOLD2015,肺功能是 AECOPD急性加重频率的独立预测因素,Gumus A et al. Pulm Med. 2014;2014:329476.,入选89例AECOPD住院患者，进行血像、生化常规和动脉血气分析。出院后稳定期进行肺功能测试。1年中每3个月对患者进行一次随访,线性回归分析影响COPD急性加重频率的因素,*具有显著差异,肺功能测试 在预测门诊AECOPD中的作用,FEV1%预计值在预测门诊AECOPD中具有良好的敏感性,一项在2012年3月至9月间纳入194例COPD门诊患者的调查，比较不同方法在诊断COPD中的作用，评估指南推荐评估方法的准确性,Zhang R, Tan X,He Quanying,et al. Chin Med J (Engl). 2014;127(14):2594-8.,CAT评分与AECOPD的关系,CAT平均分数(分),P0.001,P0.001,CAT平均分数(分),CAT评分可做为评估治疗AECOPD疗效的有效工具,患者既往COPD急性加重2次，CAT评分显著高于既往急性加重2次,Tu YH et al. BMC Pulm Med. 2014 Mar 11;14:42.,研究纳入诊断为AECOPD的患者78例，入选患者均在急性加重时和治疗7天后完成了CAT，SGRQ和mMRC评估，评估各种评分系统在评估AECOPD治疗中的作用,目录,COPD急性加重频率与细菌分离间的关系,入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者,Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.,GOLD分级、FEV1、CAT评分、年龄与细菌的检出并无相关性 急性加重频率与有无细菌分离显著相关，检出细菌组患者急性发作频率高,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,COPD急性加重期患者细菌检出率增加,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,COPD急性加重期患者的细菌分离率显著增加 稳定期时，流感嗜血杆菌的检出率最高，急性加重期时，肺炎链球菌和卡他莫拉菌检出率显著增加,检出率(%),*P0.05,25,平均气道细菌负荷 （log10CFU/ml）,稳定期,急性加重期,急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的20倍,AECOPD细菌负荷增加,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,P=0.011,7,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,AECOPD细菌负荷增加,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,平均气道细菌负荷 （log10CFU/ml）,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负载量,在细菌阳性样本中，急性加重期气道典型细菌负荷均显著高于稳定期,*P0.05,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,不同检测方法检测AECOPD致病菌的分离率,入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者,Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.,P=0.01,细菌分离率(%),研究显示：PCR用于检测AECOPD致病菌的分离率显著高于痰培养结果，且可用于检测混合感染,*PCR：聚合酶链反应,采用不同方法对细菌检测的影响,细菌检出率(%),P0.001,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,P=0.004,P0.001,P=0.001,与培养方法相比，qPCR对典型细菌的检测具有更高的辨识力,qPRC：定量聚合酶链反应,Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.,AECOPD患者肺功能与细菌分布,29,Lode H et al. Infection. 2007;35:143-149,检出率(%),一项前瞻性研究，纳入1997年1月-2001年4月193例AECOPD患者，记录患者的临床表现，痰的特征，痰中微生物，肺功能和既往合并用药，计算特定的细菌病原学的风险因素，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型,GNEB：革兰阴性肠杆菌,革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度AECOPD患者的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中,AECOPD的病原学,Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,08年发表于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最主要的致病菌 铜绿假单胞菌仅占5-10%，且多见于重症患者；肠杆菌多分离于重症，但其重要性无法鉴定,AECOPD的细菌分布特点,入选2012年9月至2013年12月期间土耳其科尼亚某医院呼吸科114例AECOPD患者,Aydemir Y et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Sep 27;9:1045-51.,痰培养和PCR检测结果均显示流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是AECOPD的主要致病菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌仅在GOLD-D级患者中有检出,正确认识铜绿