意识障碍病人的监护
意识障碍病人的监护,颅脑损伤,神经外科相关基础 监护的内容 监护的要点,神经外科相关基础,监护的目的 颅内压 脑疝,监护的目的,原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤-监护的目的 颅内血肿和脑水肿-部分病人及时手术可最大程度挽救病人的生命，否则轻者恢复时间长，功能恢复差；重者死亡。-第一时间发现,颅内压,正常值： 成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 儿童为50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa).,颅腔内容物： 脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为1400-1500ml。脑组织体积为11501350cm3，占80%以上。脑脊液总量约150ml，占10%左右，血液量占2%-11%，变动较大。,颅内体积压力关系曲线,颅内压增高的后果,脑血流量降低 自动调节失调急剧缺血血流停止死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 （血管源性；细胞毒性） Cushing反应 （自动调节失调后反射性自主神经活动加强动 脉压；心率；呼吸 Cushing反应） 胃肠功能紊乱和消化道出血（ 下丘脑植物NC缺血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血） 神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压a-肾上腺素能兴奋,Cushing 反应：血压升高，心跳缓慢、呼吸减慢（一高两低），多见于脑外伤所致的急性颅内压增高，一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。 它警示脑血流量的自动调节功能已濒于丧失。 三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者,颅内压增高的临床表现,1.头痛:较持续，压力的牵张所致。 2.呕吐:不伴恶心的呕吐(喷射性呕吐）常提示颅内疾病而区别于其它原因的呕吐。由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致。 3.视神经乳头水肿 以上为颅内压增高三主症,脑疝,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 枕骨大孔疝 大脑镰下疝,小脑幕切迹疝,瞳孔散大及肢体瘫痪 小脑幕上方的组织突入裂孔后，首先引起中脑被挤压和推移,早期 （1）由于病侧的动眼神经（n）轻度受压或被牵扯产生脑疝侧瞳孔缩小（但历时极为短暂），很快由于n不全麻痹引起同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失；因此，早期瞳孔散大伴光反射迟钝的一侧一般提示为病灶侧，具有定位价值。脑疝衰竭期则双侧瞳孔散大 （2）同侧大脑脚受压引起对侧上下肢轻瘫；少数可将脑干对侧挤压使对侧大脑脚受损，出现同侧上下肢瘫痪。,晚期 （1）由于对侧动眼神经与大脑脚也受挤压，引起双侧瞳孔散大、光反应迟钝；继之才出现眼外肌麻痹如眼球运动瘫痪和上睑下垂 （2）双侧大脑脚受损，引起四肢瘫痪，去大脑强直样发作,意识障碍 由于中脑与桥脑上部的被盖受压使脑干内上行性网状激活系统受损，引起不同程度意识障碍，可逐渐陷入或突然发生深度昏迷。,枕骨大孔疝,与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点： 生命体征变化（呼吸骤停）出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。,意识·瞳孔·生命体征·肢体·GCS评分变化,颅内压增高·脑疝出现,继发性颅脑损伤,监护的内容,保持呼吸道通畅 意识的变化 瞳孔的变化 生命体征的变化 肢体肌力和肌张力的变化 格拉斯哥昏迷分级的变化 术后引流管的情况,保持呼吸道通畅,面颅损伤 呕吐 胸部损伤 全麻术后 气管切开,意识,神志清楚 嗜睡 朦胧 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,嗜睡,最轻的意识障碍 病理性倦睡 可唤醒，正确回答与反应 刺激去除后很快入睡,朦胧,意识水平轻度下降 言语错乱，不能正确回答问题 定向能力发生障碍，识人差 常有有自动睁眼，保持简单的精神活动,昏睡,接近于不省人事的意识状态 处于熟睡状态 在强烈刺激下可唤醒 醒时答话含糊或答非所问,浅昏迷,意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在，浅深发射存在。,中昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动 浅反射消失，深反射存在。,深昏迷,全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失，咳嗽反射吞咽反射消失,谵 妄,一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。 意识朦胧 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱,意识,饮酒病人 应用镇静剂病人,意识,躁动安静？ ？ ？ 安静躁动？ ？ ？,瞳孔,瞳孔的大小 瞳孔的对光反射（直接和间接） 对于眼睑肿胀明显和原发性动眼神经视神经损伤应注意。,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 Cushing 反应,体温,伤后和术后吸收热 中枢性高热 与体温调节中枢紊乱有关。 感染性体温增高,体温,高热导致脑细胞氧耗增加，脑损伤加重 亚低温治疗 3335,脉搏,颅内压增高 复合伤 心脏病,呼吸,频率 节律 深度,呼吸,脑疝早期由于颅压增高，全脑缺氧，血中CO2潴留，刺激延脑呼吸中枢，出现代偿性呼吸快而深。 脑疝代偿期：通过呼吸中枢调节作用，呼吸慢而深。 达到脑疝衰竭期：呼吸中枢严重受损，呼吸浅而不规则，先后可出现CheyneStocks呼吸(潮式呼吸）、Boit呼吸（间停呼吸）及抽泣样呼吸，叹息样呼吸等严重呼吸障碍,血压,颅内压增高 复合伤 疼痛刺激和失血性休克,肢体,锥体束症 肌张力增高，肌力减弱甚至消失，腱反射亢进，病理症阳性。-肢体自主活动减少,格拉斯哥昏迷分级,1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分 2.中型脑损伤：G.C.S 912分 3.重型脑损伤：G.C.S 38分,术后引流管,引流液的颜色 引流量变化和通畅程度,意识·瞳孔·生命体征·肢体·GCS评分变化,颅内压增高·脑疝出现,继发性颅脑损伤,监护的要点,最主要的是变化 监护的时间点：伤后或术后三到五天，特别是伤后24小时，风险最大的是伤后68小时,谢谢！,
