恶性淋巴瘤治疗进展2008.07
恶性淋巴瘤分类及进展概说,中山大学肿瘤医院 管 忠 震,淋巴细胞的发生、分化与分布,骨髓造血干细胞,髓系干细胞,淋巴干细胞,巨核细胞,粒细胞,红细胞,Bursa of Fablelus,Thymus,发育为B细胞,发育为T细胞,T细胞的发育,淋巴干细胞 血循环 胸腺皮质 髓质 成熟胸腺细胞 血循环 外周淋巴组织（T区）,（BM）,Pre-T-cell（TaT ）,T-淋母淋巴瘤,CD4（）,CD8（）,周围T淋巴瘤,B细胞的发育,淋巴干细胞 法氏囊 ProB Pre-B 成熟B细胞 抗原刺激：转化，增殖 淋巴母 外周淋巴组织（B区） 浆细胞产生抗体 （中心母细胞，中心细胞） B细胞淋巴瘤,(BM),(BM?),原B,B淋母淋巴瘤,NHL工作分型（1982）,低度恶性 A 小淋巴细胞性 Indolent B 滤胞性，小裂细胞为主型 C 滤胞性，小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 D 滤胞性，大细胞型 Aggressive E 弥漫性，混合细胞型 F 弥漫性，大细胞型 G 弥漫性，大细胞型 高度恶性 - H 免疫母细胞型 Highly I 淋巴母细胞型 Aggressive J 小无裂细胞型 Bukitts 非Bukitts 其它 - -,工作分型的优缺点,优点： （1）指示预后，便于归类治疗 （2）基本上已为各国临床界共同接受和应用 （3）具有一定的可重复性 主要缺点： 未包括近年来新发现的一些淋巴瘤类型,WHO淋巴类肿瘤的分类（2001）,B细胞肿瘤 1、前B细胞肿瘤 （1）前淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 2、外周B细胞肿瘤 （1） B细胞慢性淋巴细胞白血病/前淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 （2）淋巴浆细胞淋巴瘤（免疫细胞瘤） （3）套细胞淋巴瘤 （4）滤泡性淋巴瘤（I、II、III级） （5）边缘带B细胞淋巴瘤 A：结外（低度恶性B细胞粘膜相关淋巴细胞瘤）B：结内（单核样细胞B细胞淋巴瘤） （6）脾边缘带B细胞淋巴瘤（外周循环中的绒毛状淋巴细胞） （7）毛细胞白细胞 （8）浆细胞瘤/骨髓瘤 （9）弥漫性大细胞B细胞淋巴瘤（亚型：原发纵隔大细胞B细胞淋巴瘤） （10）伯基特淋巴瘤/白血病 （11）血管内大B细胞淋巴瘤 （12）原发渗液性淋巴瘤,T细胞和NK细胞肿瘤,1、前T细胞肿瘤 （1）前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 （2）NK母细胞淋巴瘤 2、外周T细胞和NK细胞肿瘤 （1）T细胞慢性淋巴细胞白血病/前淋巴细胞白血病 （2）大颗粒淋巴细胞白血病 A：T细胞型 B：NK细胞型 （3）蕈样霉菌病/Sezary症候群 （4）外周T细胞淋巴瘤、非特异型（暂定细胞类型：中等大细胞型、中与大细胞混合型、大细胞型：暂定亚型：皮下泛T淋巴细胞瘤、肝脾型 T细胞淋巴瘤） （5）血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤 （6）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 （7）肠T细胞淋巴瘤（有/无肠病） （8）成人T细胞淋巴瘤/白血病HTLV（+） （9）间变性大细胞淋巴瘤（ T和未定型） （10）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 （11）肝脾T细胞淋巴瘤,Newly Recognized Subtypes of NHL(约占20%）,外套带淋巴瘤（外套细胞淋巴瘤）Mentle Cell Lymphoma 间变大细胞淋巴瘤（Anaplastic Large Cell Lymphoma) 边缘带淋巴瘤（Marginal Zone Lymphoma) 单核样B细胞淋巴瘤（Monocytoid B-Cell Lymphoma) 粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（MALT Lymphoma) 原发纵隔大B细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（Angio-immunoblastic T-Cell Lymphoma) 血管中心性淋巴瘤（Angio Centric lymphoma)（NK/T细胞淋巴瘤） 周围T细胞淋巴瘤（Peripheral T-Cell Lymphoma)，非特异性 成人T细胞淋巴瘤/白血病 (Adult T-Cell Lymphoma/Leukemia),NHL的各亚型：按发生频率排列 （全球9个医学中心，1400例）,弥漫性大细胞型（B） 31% 滤泡性淋巴瘤 22% 边缘带，结外（MALT） 8% 周围性T细胞型 7% 小淋细胞（ B）型 7% 外套细胞型 6% 原发纵隔大B细胞 2% 间变性大细胞淋巴瘤 2% Burkitt-like B细胞 2% 边缘带Nodal 2% T细胞淋巴母细胞型 2% 淋巴浆细胞型 1% Burkitt型 1,NHL的WHO分型按恶性度排列，便于临床使用,INDOLENT CHRONIC LYMPHOMA 小淋巴细胞型，B细胞 淋巴浆细胞型 结外边缘带淋巴瘤：MALT LYMPHOMA 脾外边缘带淋巴瘤:(Splenic Lymphoma Villous Lymphocytic) 淋巴结边缘带淋巴瘤：Monocytic 滤胞性淋巴瘤 AGGRESSIVE LYMPHOMA 弥漫性大细胞性（B细胞）淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 周围T细胞性淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 HIGHLY AGGRESSIVE LYMPHOMA 小无裂细胞淋巴瘤 T-淋巴母细胞型淋巴瘤 Burkitt 成人T细胞性淋巴瘤/白血病 Burkitt-like NK/T细胞淋巴瘤 B-淋巴母细胞型,NHL各亚型,按恶性度(预后)排列,分 类 5年存活率 间变性大细胞型(T、NK） 77 结外边缘带（MALT） 74 滤泡性 72 淋巴浆细胞型 59 淋巴结边缘带 57 小淋巴细胞型 51 原发性纵隔大细胞型 50 Burkitt样 47 弥漫性大B细胞型 DLCL 46 Burkitt型 44 套细胞型 27 T细胞淋巴母细胞型 26 周围性T细胞型 25,低度恶性淋巴瘤的治疗,I 、II期：局部放疗为主 III、IV期： Watch and Wait 单药：Leukeran/CTX, ±Prednison CVP, CHOP，±R,低度恶性淋巴瘤 、期 放射治疗 DFS,晚期（、 Indolent 淋巴瘤）的生存曲线,低度恶性淋巴瘤,强烈化疗的尝 试 CHOP （SWOG） m-BACOD (Dana-Farber) Promace-MOPP (NCI) ABMT etc.,低度恶性淋巴瘤治疗进展,Fludarabine: CR 39% CR+PR 69% 与其它化疗药物合用 FMD（Fludarabine, mitoxantrone, Dexamethasone) 可致“分子生物学”缓解（PCR阴转）率提高,低度恶性淋巴瘤治疗进展,美罗华（Mabthera, Rituximab) 抗CD20 人鼠嵌合抗体 Indolent Lymphoma Resp. Rate 48% (166例复治） （CR 6%） 中位缓解时间 11.6个月,低度恶性淋巴瘤治疗进展,美罗华（Mabthera, Rituximab)+化疗 美罗华+CHOP CR 24（73%） PR 8 总缓解率 97%,低度恶性淋巴瘤：美罗华维持治疗 ASCO2004，Abst 6502,CVP化疗后CR/PR/SD者322例 154 美罗华375mg/m2/w4/6月4cycles R 149 观察 PFS, 2/4y 74% vs 42% p0.02 58% vs 34% 结论：美罗华维持治疗延缓PD,滤泡性淋巴瘤国际预后指征（FLIPI）,A 年龄 60 岁 P Hb 正常 E 病变区域 4 S 分期 III-IV,Blood 104: 1258, 2004,1795例患者按FLIPI分组 的生存情况,Blood 104: 1258, 2004,晚期惰性淋巴瘤CVPR维持治疗的III期 临床试验结果 （ E1496 ）,结论： 加rituximab维持 治疗能延长用CVP治疗的 晚期惰性淋巴瘤的PFS ， 能否延长生存期有待进一 步观察,ASCO 2005,中度恶性淋巴瘤治疗进展 （以DLCL为代表）,. Treatment of Intermediate Grade NHL Regimen CR (%) unmatained continuous CR (%) First Generation C-MOPP 40 30 CHOP 50 30 BACOP 50 35 COMLA 50 30 CAP-BOP 65 35 Second Generation ProMACE-MOPP 75 50 m-BACOD 70 50 Third Generation ProMACE-CytaBOM 80 60 COP-BLAM III 85 65 MACOP-B 85 65,四种不同NHL治疗方案疗效比较,ECOG，SWOG 随机对照研究结果,DLBCL的治疗,CHOP或R-CHOP为标准治疗方案 所谓二代、三代方案疗效无改善,Non Hodgkin Lymphoma -Aggressive B Cell Lymphoma,DLCL DML D immunoblastic Medist B-cell lymphoma Anaplastic Large Cell Lymphoma -(Ki-1 Lymphoma, T Predominate
