急进性肾小球肾炎2
急进性肾小球肾炎 Rapidly Progressive Glomerulonephritis （RPGN）,运城市中心医院肾内科 柳红婷,目录,病因和发病机制 临床表现 肾脏病理和实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,定义,RPGN是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾炎的一组疾病。,病因和发病机制,RPGN的病因分类 原发性 继发性 抗肾小球基底膜抗体型 其他原发性肾小球疾病 免疫复合物型 系统性疾病 非免疫复合物型 感染性疾病,病因和发病机制,美国：超过半数为少免疫沉积型，约1/3为免疫复合物型，仅1/10为抗肾小球基底膜抗体型。 我国：免疫复合物型为主，其次为少免疫沉积型，再次为抗肾小球基底膜抗体型。,病因和发病机制,RPGN的发病机制：I型（抗肾小球基底膜抗体型） 血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（IgG） + 肾小球： 肾小球基底膜抗原 原位免疫复合物 + 活化补体（C3） 急进性肾炎,病因和发病机制,RPGN的发病机制：II型（免疫复合物型） 血液循环：循环免疫复合物（抗体+抗原） 肾小球： 系膜区或内皮下沉积 活化补体（C3） 急进性肾炎,免疫复合物致肾小球损伤机制模式图,A B,A：原位免疫复 合物在肾小球局 部形成，在局部 发生免疫反应,B：免疫复合物 在循环系统中形 成，在局部堆积 发生免疫反应,病因和发病机制,RPGN的发病机制：III型（非免疫复合物型） 血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） + 肾小球： 毛细血管内皮细胞表面抗原 超氧化物、蛋白酶 急进性肾炎,临床表现,抗肾小球基底膜抗体型 该型有两个发病高峰：20-40岁和60-80岁，年轻男性多见于第一个高峰，而女性多见于第二个高峰。 起病方式：可急骤，可隐袭，可表现为典型的急进性肾炎综合征，部分患者可伴有肺出血为Goodpasture综合征。较少出现肾病综合征范围的蛋白尿。 约1/3患者血清抗GBM和ANCA同时阳性，多为MPO-ANCA阳性。临床双抗体阳性可出现肾脏以外的脏器受累，类似ANCA相关的小血管炎。,临床表现,免疫复合物型 起病：表现为急进性肾炎综合征，也可隐袭发病。 在免疫复合物性肾小球肾炎基础上出现的新月体肾炎同时具有基础疾病各自的特点，该型患者可出现肾病综合征范围的蛋白尿。,临床表现,少免疫沉积型 多见于中老年人。多表现为急进性肾炎综合征，但一部分小血管炎患者肾功能进展较为缓慢。 尿沉渣仅有少量红细胞或轻度蛋白尿。肾病综合征范围的蛋白尿和少尿相对少见。 该型可为肾脏局限的小血管炎，也可表现为ANCA相关性患者全身多系统受累的一部分。肺出血决定小血管炎患者短期预后最为重要的临床表现，若弥漫性肺泡毛细血管炎引起的肺大出血可造成窒息危及生命。,肾脏病理,病理特征：大量新月体形成。 新月体：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病 理切片上似新月状。 新月体肾炎：新月体面积肾小囊50%、受累肾小 球数量50%。 新月体组织学改变：细胞性 细胞纤维性 纤维性,光镜 正常肾小球 新月体,光镜：新月体的组织学变迁。 细胞性 细胞纤维性 纤维性,肾脏病理,抗肾小球基底膜抗体型 光镜:多数乃至100%的肾小球新月体形成，且多数新月体类型基本一致。肾小球多严重受损。 免疫荧光：lgG 沿肾小球毛细血管袢呈线条状沉积。 电镜：肾小球内基本无电子致密物沉积，肾小球基膜和包曼囊可见断裂。,肾脏病理,免疫复合物型 光镜:多种多样。 免疫荧光：免疫球蛋白和补体成分在肾小球沉积。沉积的荧光形态与基础肾小球病有关。 电镜：膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,肾脏病理,少免疫沉积型 光镜:多为局灶坏死性新月体肾炎。 免疫荧光：无或少量免疫球蛋白沉积。 电镜：无电子致密物沉积，可见广泛肾小球基膜破坏。 突出特点：肾小球常分期、分批受累，表现为肾小球病变新旧不等。,免疫荧光镜 I型：lgG 呈线条状 沿肾小球基底 膜分布。 II型： 呈颗粒状沉积 于系膜区和毛细血 管壁。,辅助检查,1. 血尿、蛋白尿，肾功能减退，贫血，贫血程度与肾功能不平行。 2. I 型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体（+）。 3. II 型：循环免疫复合物（CIC）（+），冷球 蛋白（+）、C3降低。 4. III 型：ANCA（+），血沉增快，CRP强阳性。 5. B超：双肾增大。,三型RPGN的鉴别要点 I 型 II 型 III 型 免疫荧光 沿GBM线条状沉积 系膜区及内皮下颗粒 阴性或微量沉积 状沉积 电镜特点 无电子致密物沉积 广泛电子致密物沉积 无电子致密物沉积 临床特点 多见于青年 肾病综合征多见，可 多见于中老年，全 贫血突出。 有感染前驱症状。 身症状重。 检验特点 抗GBM（+） CIC（+）、冷球蛋白 ANCA（+） 血症、低补体血症。,诊断和鉴别诊断,诊断 急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化， 肾活检示新月体肾炎， 除外其他原发肾小球疾病和系统性疾病。 通过血清免疫学和免疫病理学结果进一步分型。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断非肾小球疾病 急性肾小管坏死 急性过敏性 尿路梗阻 间质性肾炎 诱发因素 有效循环血容量减 药物过敏史。 尿路结石， 少，肾毒性药物 前列腺肥大 肿瘤。 临床特点 低血容量症状体征 过敏反应，小管 突发无尿，影 肾小管损害为主。 间质损害为主， 象学示尿路梗 无急性肾炎综合征。血和尿嗜酸性粒 阻。无急性肾 细胞增加 。 炎综合征。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断其他肾小球疾病 继发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病 临床特点 多系统损害、皮疹特征 无系统损害 年龄性别特征。 检验特点 特异性自身抗体 （） 病理特点 免疫病理特征 系膜细胞或内皮细 胞增生，免疫病理 特征。,治疗,治疗原则：尽快明确病因及免疫病理诊断， 早期实施治疗。 急性期治疗：控制病情进展。 维持期治疗：巩固疗效。 对症治疗：缓解症状。 替代治疗：急性期或慢性肾衰竭期的治疗。,治疗,急性期治疗： 1.甲强龙+环磷酰胺：主要用于II、III型。 通过抗炎和免疫抑制达到缓解病情的目的。 甲强龙1g / 天×3。必要时7天后重复， 3疗程。 环磷酰胺1g / 月，连续6个月。,治疗,急性期治疗： 2.血浆置换：主要用于I型。 通过清除自身免疫成分达到缓解病情的目的。 用等量正常人血浆置换患者血浆，2-4L，1次/天， 连续6-10次。,治疗,维持期治疗： 用于强化治疗后，以达到巩固治疗效果的目的。 强的松1mg/ kg·d-1，2个月后逐减减量。 环磷酰胺2-3mg/ kg·d-1，累计量8g以内。,治疗,对症治疗： 消肿：利尿剂。 降压：钙拮抗剂、受体阻滞剂、利尿剂。 抗感染：根据致病菌选择，注意肾毒性及肾排泄。,治疗,替代治疗： 急性期有透析指征者需透析治疗； 强化治疗无效转为慢性肾衰竭者需透析或肾移植。 方法： 血液透析、腹膜透析、肾移植。,预后,影响预后的因素： 免疫病理类型：III型 II型 I型 强化治疗的时机：非少尿，Cr600mol/L， 细胞性新月体。 年龄：老年预后差。 预后：多数进展为慢性肾衰竭。,思考题,急进性肾小球肾炎的定义？ 何谓新月体肾炎？（病理特征） 三型急进性肾小球肾炎的鉴别要点？ 简述急进性肾小球肾炎的强化治疗。,谢谢,
