急诊医学07-多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征,复旦大学附属华山医院 祝禾辰,多器官功能障碍综合征 (MODS),定义 病因 发病机制 临床表现,诊断 防治原则 预后 总结,定义,严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征,历史,1995年全国危重病急救医学会议决定将MOF更名为MODS 。 MODS中译名: 多器官功能障碍综合征； 多脏器功能不全综合征； 多脏器功能失常综合征 。,病因,严重创伤：大面积烧伤、大手术、严重外伤 严重感染：MODS的最主要原因之一，而MODS则是未能控制感染的最致命表现；常见：肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、败血症等 - 感染导致的脓毒症已成为诱发MODS的重要原因。 诊疗措施失当：长时间高浓度吸氧造成氧中毒，抗休克时过多使用血管收缩药，输液输血过多使心肺负荷过大 。,心跳呼吸骤停 。 休克：特别是创伤后出血性休克和感染性休克。 中毒：急性中毒时毒物常可直接或间接损伤机体组织器官。,诱发MODS的主要危险因素,发病机制,缺血再灌注损伤假说 。 肠源性损伤假说。 炎症失控假说。 “两次打击”或“双相预激”假说。 基因诱导假说,缺血再灌注损伤假说,组织氧代谢障碍 包括组织氧输送减少和组织氧利用障碍。 高代谢+循环功能紊乱氧供和氧需不匹配组织细胞缺氧。 氧自由基损伤 持续缺血后的再灌注过程，对诱发器官损伤和MODS较缺血本身更重要。 对多数器官而言，大部分组织和细胞损伤，不是发生在缺血期，而是发生在微循环恢复灌流后。,组织恢复灌流氧自由基大量产生和释放与各种细胞成分反应细胞结构和功能全面紊乱。 氧自由基反应具有连锁性，能使损伤不断扩大和加重。 白细胞和内皮细胞相互作用 缺血再灌注损伤、细胞因子和炎症介质引起的炎症失控血管内皮细胞损伤、通透性增高。 中性粒细胞与内皮细胞+多种黏附分子和炎症介质黏附反应细胞损伤。,肠源性损伤假说,正常肠道黏膜屏障：保护宿主免受肠腔中细菌和内毒素的侵袭 。 应激因素肠道黏膜屏障破坏肠道细菌易位、内毒素血症 脓毒症、MODS 条件: 肠黏膜屏障功能丧失； 肠道菌群生态学异常； 宿主免疫功能抑制 。,肠源性细菌/内毒素易位与严重创伤后过度炎症反应及器官功能损害有着一定的内在联系 肠道：被损伤的靶器官； 致病因素； 调节机体内环境稳定和全身炎症反应。,炎症失控假说,正常炎症反应：机体防御系统的一部分，机体修复和生存所必需。 严重创伤、感染初期的炎症反应 。 细菌内毒素、外毒素、病毒等诱导细胞因子产生。 细胞因子和炎症介质瀑布效应 炎症反应扩大甚至失控 以细胞自身破坏为特征的全身炎症反应（即SIRS）。,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS） 抗炎因子释放过多免疫抑制 。,促炎-抗炎反应失衡 全身炎症反应失控,低血压与氧利用障碍 心肌抑制 内皮细胞炎症和血管通透性增加 血液高凝及血栓形成 持续高代谢和蛋白营养不良,MODS,“两次打击”或“双相预激”假说,第1次打击 最初的致伤因子（创伤、休克）炎症细胞激活（预激发状态）。 第2次打击 致伤因素 （感染） 炎症细胞剧烈反应 超量释放细胞和体液介质 靶细胞 二级、三级反应（瀑布样反应或级联反应） 细胞损伤。,基因诱导假说,应激基因假说 缺血再灌注、全身炎症反应应激基因表达 应激基因反应（热休克反应、氧化应激反应） 不良后果 ：对打击的适当反应 易发生MODS。 细胞凋亡和MODS 细胞凋亡：由细胞内固有的程序所执行的细胞“自杀”过程 。 缺血再灌注、过度炎症、内毒素攻击细胞坏死+细胞凋亡 。,缺血再灌注损伤假说 。 肠源性损伤假说。 炎症失控假说 。 “两次打击”或“双相预激”假说。 基因诱导假说 。 - 两次打击所致失控的炎症反应可能是MODS最重要的病理学基础和根本成因。,凝血功能异常,SIRS 时凝血系统活化,并促进炎症的进一步发展 。 炎症也可引起凝血系统活化,两者相互影响,共同促进SIRS 的恶化,发展成MODS 。,糖代谢异常,MODS患者中普遍存在胰岛素抵抗(insulin resistance,IR) 。 MODS时机体内各种代谢紊乱，内环境的稳定被破坏，导致IR。 IR又严重影响机体代谢，进一步破坏内环境的稳定，对患者的预后和恢复不利。,SIRS和MODS,SIRS（全身炎症反应综合征） 以全身高代谢状态、高动力循环状态和过度炎症反应为特征的病理生理过程及其临床表现。,定义（1991年美国ACCP/SCCM会议） 以下4项临床指标中出现2项或2项以上者称为SIRS： 体温38或90次/分。 呼吸20次/分或PaCO210% 。,病理学,缺乏特异性，主要为广泛炎症反应 组织学 水肿； 中性粒细胞侵润； 微血管栓塞； 凋亡调控异常； 纤维化和组织修复。,临床表现,诱因：严重创伤、感染和中毒等的应激状态 。 起病：大多较隐匿；有的在原发病后23d就出现，大部分在1周左右发生，也有的到3周后才出现。 进展：迅速 。 发病顺序：因病因不同而各异；多数从一个器官开始，再累及其他器官；肺经常最早受累。 病程：30d左右。,SIRS的临床表现+脏器功能障碍,循环系统：低血压、休克、心律失常、心功能不全 。 呼吸系统：急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进行性呼吸困难、低氧血症 。 肾脏：急性肾衰竭（少尿型或多尿型）；前者少尿或无尿、尿钠、血肌酐和尿素氮 。,肝脏：黄疸，血胆红素、ALT、AKP、LDH 。 胃肠道：胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血。 血液系统：红细胞、白细胞和血小板计数下降，凝血功能异常甚至弥散性血管内凝血（DIC）。 中枢神经系统：神志和精神改变、抽搐、昏迷。,诊断,引起MODS的病因 。 MODS的临床表现 。 相关的辅助检查结果支持 。 对治疗措施的反应。,诊断标准,国内外尚无一致公认诊断标准。 1995年全国危重病急救医学学术会议讨论通过的诊断和评分标准 。,MODS是严重创伤（包括休克、重型胰腺炎）、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征 。 发生MODS前，大多脏器功能良好，发生后若治愈存活，脏器功能大多可以恢复正常；慢性疾病终末期的脏衰，病因学上互不相关的疾病，同时发生脏衰，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。,脏器功能障碍评分 功能受损期：1分； 衰竭早期： 2分； 衰竭期： 3分。 受累脏器 外周循环、心 、肺 、肾 、肝脏、胃肠道、凝血功能 、脑 、代谢 。,分型,原发型MODS 由某些明确的损伤作用于机体，直接引起器官功能障碍。MODS出现很快，但SIRS的表现不如继发型MODS的显著，预后比较好。 继发型MODS 并非由原始损伤本身直接引起，而是机体异常反应的结果。在原始损伤引起的SIRS/CARS基础上，“二次打击”（如感染）可以迅速造成远处多个脏器功能障碍，故继发型MODS与原始损伤之间存在着一段间歇期。,分期,期： 粗略检查正常，但严格检查可发现个别器官功能异常。 期： 多个器官系统的功能障碍表现较明显，各项辅助检查指标均可出现轻度异常。 期： 多个器官系统功能明显异常，各项检测指标均明显异常。 期： 多个器官系统功能明显障碍，治疗已无反应，患者死于一个或多个系统器官衰竭。,防治原则,预防是最好的治疗 ； 救治患者必须有整体观点； 重视病因治疗 ； 防止过度的免疫-炎症反应 ； 改善氧供和氧耗的关系； 临床监测； 及早进行脏器功能支持。,预防是最好的治疗,尽早诊治原发疾病和创伤。 充分估计病情发展, 对有全身损害因素者要考虑到SIRS和MODS的可能。 注意预防外科并发症。 炎症反应活动期避免“二次打击” 。 MODS的患者：受累脏器数目不再增加、脏器功能障碍不再加重。,救治患者必须有整体观点,正常情况下各脏器功能之间是协调一致、处于平衡状态的。 脏器功能受损，这种平衡就破坏。 各种治疗措施都会影响这种平衡。 脏器功能支持和调控中，尽可能维护各脏器功能的平衡。 治疗上须兼顾脏器功能支持、维持内环境稳定和控制原发病等各方面。,重视病因治疗,积极治疗原发病：防治感染 。 控制应激源 ：镇静、镇痛、控制体温。 防止医源性疾病。,防止过度的免疫-炎症反应,调节免疫-炎症反应至适当程度是相当困难的 。 针对内毒素、炎症介质、效应细胞的疗法未取得预期疗效 。 针对缺血再灌注损伤采用的抗氧化药物或自由基清除剂取得了一定的效果 。,血液净化技术,适应证 肾衰竭、MODS和脓毒症的有关情况（ARDS、体液负荷过重） 方法 CRRT CAVH 持续动静脉血液滤过。 CVVH 持续静脉-静脉血液滤过。 CAVHD 持续动静脉血液透析滤过。 CVVHD 持续静脉-静脉血液透析滤过。,改善氧供和氧耗的关系,保证充分氧供并减少氧耗。 改善组织细胞对氧的利用、改善微循环。,临床监测,有效的临床监测有利于SIRS和MODS的早期发现和及时处理。 各系统有创和无创的监测措施。 循环系统：心电图（ECG）、动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）和心脏指数（CI）。 呼吸系统：动脉氧饱和度（SpO2）、动脉血气（ABG）、氧供和氧耗量以及呼吸力学监测。 肝肾功能、凝血功能等。,有关针对性监测： 血乳酸水平测定。 胃黏膜内pH的监测（pHi)。 混合静脉血氧饱和度(SvO2)。 改进的热稀释导管测定右心室舒张末容积。 连续心输出量和动脉血气测定。 生物电阻抗法衡量全身总水量。 血管外肺水测定 (EVLW)。,呼吸,早期呼吸支持：机械通气（有创、无创） 保护性机械通气。 避免液体负荷过量。 肾上腺皮质激素、白蛋白。,循环,保持适当的前负荷和动脉压 合理选用血管收缩药。 低排高阻： 提高心输出量。 降低后负荷。 控制心律失常。,早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）- 休克和脓毒症 在6h内达到以下治疗目标： （1)CVP 812mmHg。 (2) MAP65mmHg。 (3) 尿量0.5ml/kg/h。 (4) SvO270%。,肾脏,预防急性肾衰竭。 避免医源性肾功能损害的影响。 急性肾衰竭（少尿型）： 限制入液量； 调整药物剂量； 利尿剂； 血液净化治疗。,肝脏,保持良好的内脏血流，避免或减轻肝脏缺血缺氧。 避免使用有肝毒性的药物。 保护胃肠道功能。 营养支持注意肝脏的需要和保护。 凝血功能。,胃肠道和代谢,营养和代谢支持的总热量和配方须合理。 建议：每天蛋白质23g/kg, 非蛋白热量25 5kcal/kg，热量:氮不超过100(kcal):1(g)，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂提供。 适当使用谷氨酰胺、-3、纤维素和生长激素。,加强胰岛素治疗(intensive insulin therapy) 血糖：3. 96. 1mmol/ L 传统血糖水平(9. 911. 1mmol/ L) 能使危重患者的脓毒症发生率和死亡率降低 。 无论患者是否有糖尿病病史, 可减少MODS导致的死亡。,维护胃肠道功能 防止胃肠道缺血缺氧； 尽早经胃肠道给予营养； 保护肠道的屏障功能、防止肠源性感染。 防治应激性溃疡（出血） 制酸： H2受体阻断剂 ； 质子泵抑制剂。 胃黏膜保护剂。,凝血功能,临床上应用重组人活化蛋白C（APC)进行脓毒症的治疗,取得了重要的进展。 APC通过调节免疫细胞在炎症反应中的活性发挥抗炎作用，还抑制组织因子和凝血酶介导的炎症放大效应，并可抑制内皮细胞凋亡的发生。 该治疗突出的并发症是严重出血，而且价格比较昂贵。,预后,发病