心血管病介入性治疗

人工心脏起搏、心脏电复律和心血管病介入性治疗,第一节 人工心脏起搏,Artificial cardiac pacing,2019/4/19,3,一、概念,指用人为的方法使心脏起搏，带动心脏跳动，以达到治疗某些疾病的目的。 心脏起搏器是一种医用电子仪器它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩以治疗某些心律失常所致的心脏功能障 碍。 心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可应用于射频消融治疗。,2019/4/19,4,二、机制,心肌细胞具有兴奋性、传导性、收缩性、自律性。 利用可兴奋性，给予一个刺激使之兴奋，向四周传导，致心脏收缩。 以一定节律刺激心脏，使心脏有规律收缩。,2019/4/19,5,实际上，人工心脏起搏是在模拟心脏的自律性，是一个异位起搏点。 只针对正常心肌起作用。 常用刺激方式为电刺激。,2019/4/19,6,三、起搏治疗的目的,正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。过缓或过速的心律失常均可危及患者生命。尤其药物治疗无效者。 通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，提高患者的生存质量，减少病死率。,2019/4/19,7,四、植入永久性起搏器的适应症,伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞； 束支分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者； 窦房结功能障碍，心室率40次/分有症状者； 病态窦房结综合征或房室结病变者，间歇发生心室率40次/分，或有3秒以上长间歇；,2019/4/19,8,颈动脉窦过敏引起的心率减慢，有症状者； 有窦房结功能障碍和房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室律，应植入起搏器。,2019/4/19,9,五、起搏器（pacemaker),2019/4/19,10,是电脉冲发生器，可规律地发放电脉冲，是人工起搏系统的主体。 属精密电子仪器，主要由电池和线路板组成。 分为永久、临时起搏器。,2019/4/19,11,1.起搏器命名代码,根据其功能统一命名，避免混乱。 目前常用为NBG代码：NASPE北美心脏起搏电生理学会，BPEG英国心脏起搏电生理学会 了解起搏器的代码的含义非常重要，如VVI，感知的心腔是心室，感知的是自身心室信号，起搏器信号被抑制。,2019/4/19,12,第一位：起搏心腔，O、A、V、D 第二位：感知心腔，O、A、V、D 第三位：反应方式，O、T、I、D 第四位：程控程度，有无频率适应， O、P、M、C、R 第五位：抗心率失常功能方式， O、P、S、D,2019/4/19,13,2.分类,（1）单腔起搏器：一根电极置于一个心腔,2019/4/19,14,2019/4/19,15,固定频率：按固定频率发放冲动，如VOO、AOO 因与自身心律发生竞争，甚至可出现严重心律失常，已不用。 按需型：根据需要发放冲动，如VVI、AAI,2019/4/19,16,（2）双腔起搏器：两根电极置于心腔，顺序发放冲动。,2019/4/19,17,VAT：适用于SAN功能正常，房室传导阻滞者。 DVI： DDD：全自动型，可根据需要自动转换模式。AAI、VAT、DDI、DDT。 其他：VDD=VAT+VVI,2019/4/19,18,（3）三腔或四腔起搏器： 双房同步，双室同步 增加同步性，用于房间阻滞、心力衰竭。 （4）抗心律失常起搏器： 具有抗心律失常作用，现已发展为同时具起搏、除颤等功能。,2019/4/19,19,3.电源：,锂电池为目前永久起搏器常用电池，初期使用过镍镉电池，也发展过原子能电池，可使用20-30年，因辐射等问题未再应用。 临时起搏器一般应用干电池。,2019/4/19,20,六、起搏方式选择,VVI方式：最基本的心脏起搏方式，简单方便经济可靠 AAI方式：生理性起搏，适用于房室传导功能正常的病窦综合征，不适用于房颤 DDD型：房室全能型，不适于房颤 频率自适应性（R）型：可感知机体需要，自动调节频率,2019/4/19,21,2019/4/19,22,七、疗效及程控,2019/4/19,23,植入起搏器的病人，不影响寿命，接近正常人，但植入后生活质量明显提高。 尤其近期生理性起搏器的应用，已使病人与正常人一样。,2019/4/19,24,程控：指对某些起搏器的工作方式及功能参数进行无创性可靠的、可逆的调变。 如：电压、频率、脉宽、感知灵敏度、不应期、起搏方式等。,2019/4/19,25,随访：出院后，每1-3月随访一次，稳定后每半年一次，接近使用期限应增加随访次数，发现电池耗竭指征应及时更换。,2019/4/19,26,随访目的： 延长起搏系统使用寿命； 预测可能发生的起搏系统异常； 发现、处理起搏系统功能障碍； 充分发挥起搏器功能，适应患者需要； 减少起搏并发症。,2019/4/19,27,八、新应用,心力衰竭 肥厚梗阻型心脏病 ICD,第二节 心脏电复律,Cardioversion,2019/4/19,29,指用电能来治疗异位快速心律失常，使之转为窦性，最早用于心室颤动，也称电除颤（defibrillation)。,2019/4/19,30,一、机制,心律失常是由于异位起搏点自律性增强，或触发、折返机制等所致。 高压强电流，使心肌纤维瞬间同时除极，异位心律也被消除，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，若SAN能恢复心脏起搏点的作用，即转为窦性。,2019/4/19,31,心室颤动时无心动周期，可在任何时间放电。 电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需与R波同步，以避开心室的易颤期。,2019/4/19,32,二、心脏电复律器,2019/4/19,33,种类： 交流与直流 体内与体外 同步与非同步 食道内 心腔内 ICD,2019/4/19,34,亦称除颤器，目前常用直流电，由电极、触发、示波、电源等构成。 将交流电转变为几千或上万伏直流电储存在电容中，24ms间放电。,2019/4/19,35,同步触发：能利用ECG中R波来触发，使电流在绝对不应期中放电，避免诱发室颤，为同步电复律。 非同步电复律可在任何时间放电，用于室颤。,2019/4/19,36,三、适应症,各种严重的、危及生命的恶性心律失常，各种持续时间较长的快速性心律失常。 总原则：任何快速性心律失常，如血流动力学障碍或心绞痛加重对药物不能反应者,2019/4/19,37,1、室颤、室扑 2、房颤、房扑血流动力学不稳定者 3、室速、室上速治疗无效或有血流动力学障碍者。 4、性质未明快速心律失常。,2019/4/19,38,四、禁忌症,1、慢性房颤伴房室传导阻滞 2、SAN功能低下的异位快速心律失常 3、洋地黄中毒引起的房颤 4、病情危重而不稳定,2019/4/19,39,五、方法,1、患者准备：择期转复前，全面体检及相关实验室检查，复律前禁食6小时，洋地黄停服2448小时。仰卧硬木床上，连接除颤仪和心电监护。 2、设施：配备各种复苏设施 3、麻醉：常用安定,2019/4/19,40,4、复律 非同步：仅用于室颤。电极板涂以导电糊或垫以盐水纱布，以减少电阻，防止灼伤。一个电极板放在心尖部，一个放在胸骨右缘2、3肋间，充电、放电。,2019/4/19,41,同步：按下同步开关，对血流动力学不稳者可直接电复律；血流动力学稳定者，可静脉缓慢推注安定0.30.5mg/Kg，患者入眠后复律。房颤复律一般从150J开始。,2019/4/19,42,六、疗效,快而好，但需药物维持。 慢性房颤一般不转复，因其难以维持，易复发。,2019/4/19,43,七、并发症,心律失常 皮肤红斑 栓塞 肺水肿 心肌酶增高,2019/4/19,44,八、ICD,植入方法类似起搏器，电极在心腔，感知室颤后放电，用于心脏骤停存活或发生过室颤的高危患者。,第三节 心血管病介入性治疗,Interventional therapy for cardiovascular diseases,2019/4/19,46,指将治疗用的器械通过各种途径送入心脏和血管内来施行的治疗，通过心脏导管操作来实现。 心脏起搏是最早的一种介入治疗。 下面仅介绍临床上常见的几种。,2019/4/19,47,一、PTCA+STENT,2019/4/19,48,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 1977年开始，现广泛应用，为治疗冠心病的方法之一。,2019/4/19,49,2019/4/19,50,2019/4/19,51,2019/4/19,52,2019/4/19,53,2019/4/19,54,2019/4/19,55,2019/4/19,56,2019/4/19,57,The EndiCOR X-Sizer血栓旋切导管,AMI的介入治疗_血栓切吸术,2019/4/19,58,AMI的介入治疗_血栓切吸术,AngioJet Rheolytic Thrombectomy System,2019/4/19,59,AMI的介入治疗_远端保护器械,2019/4/19,60,AMI的介入治疗_远端保护器械,2019/4/19,61,二、PBMV,2019/4/19,62,经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty。PBMV） 用于风心、二狭 效果同外科分离手术,2019/4/19,63,1.穿刺股静脉，送入导引导管至房间隔 2.穿刺房间隔，送入钢丝至左房 3.扩张房间隔 4.送入球囊经左房至左室 5.充盈第一个囊，回撤，充盈第二个囊,2019/4/19,64,2019/4/19,65,三、心导管消融,Catheter ablation 能源：电能、激光、射频、冷冻、超声 现常用射频，为射频消融。 主要用于消融旁道、双径等室上速，也用于消融房扑、房速、房颤、室早、室速等可达根治效果。,2019/4/19,66,适应症： 预激综合征并阵发房颤和快速心室率 房室折返、房室结折返、房速、特发室速 房扑 不适当窦速 药物效差的心梗后室速,2019/4/19,67,方法： 1、行电生理检查，明确心律失常机制，大部分为折返所致，或存在异位兴奋点 2、将大头电极放至适当位置，放电，主要消除异位兴奋点、打断折返环,2019/4/19,68,四、先心病的介入治疗,房缺、室缺、动脉导管未闭 将伞状补片送至恰当位置，释放，封闭缺损。,2019/4/19,69,结语,技术成功率可达98.1% 并发症发生率1.9% 死亡率0.09% 达到发达国家,2019/4/19,70,Amplatz封堵器,