心血管研究生-jian

Disease of cardiovascular system,Department of Pathology 晋 雯,Atherosclerosis & coronary heart disease Primary hypertension & hypertensive heart disease Rheumatism Infective endocarditis Chronic valvular vitium of the heart Cardiomyopathy Myocarditis Cogenital heart disease,动脉硬化,动脉粥样硬化,细动脉硬化,动脉中层钙化,动脉粥样硬化 （atherosclerosis，AS）,定义：是一种与血脂异常及血管壁 成分改变有关的动脉疾病 病变：弹力型动脉（主动脉及其一级分支） 弹力肌型动脉（冠状动脉、脑动脉）,内膜灶性 纤维性增厚,深部成分 坏死、崩解,动脉壁 变硬,特征：血中脂质在动脉内膜中沉积,粥样斑块继发改变,斑块内出血 血栓形成 动脉瘤形成 粥瘤性溃疡 钙化,病因与发病机制,高脂血症 血甘油三酯（TG） 160mg/dl（1.81mmol/L） 总胆固醇（CE） 260 mg/dl（6.76mmol/L）,脂质的存在形式脂蛋白 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL） 高密度脂蛋白（HDL）,输送胆固醇到周围组织,动员粥样斑块中胆固醇，转运至肝脏、胆囊,CM VLDL LDL HDL,apoB-48 apoB-100,apoA-I,高危险性血脂蛋白综合征,LDL（sLDL）TGVLDLapoB HDL-CapoA-I （致AS性脂蛋白表型）,Lp(a)的增加是动脉粥样硬化的一个遗传性危险因素,高血压 高血压可引起血管内皮细胞 损伤、通透性增高,吸烟 血内一氧化碳浓度 生长因子释放 中膜平滑肌细胞内迁及增生 LDL暴露于烟雾中易于氧化 血管内皮细胞缺氧性损伤,糖尿病及高胰岛素血症 高血糖 HDL糖基化 高甘油三酯血症 产生sLDL 促进泡沫细胞产生 高胰岛素 动脉壁平滑肌细胞增生,遗传因素 家族性聚集现象 约有200种基因可能对脂 质的摄取、代谢和排泄 产生影响 LDL受体的基因突变引起家族性高胆固醇血症,性别 女性男性（绝经期前） 女性=男性（绝经期后）,动脉粥样硬化发生机制,脂质的作用 内皮细胞损伤的作用 炎症的作用 平滑肌细胞的作用,血脂异常 始动性生物化学变化 高TC、TG、LDL、apo-B 、低HDL 内皮细胞通透性升高 最早病理变化 “透胞作用”的增强 内皮细胞间的“间隙连接”变化 内皮细胞损伤、凋亡、坏死与脱落促进脂质的透过,脂蛋白修饰 oxLDL 泡沫细胞形成 MPC-1、PDGF、TGF- scavengerRp、 MC CD36R、FcR MC源性泡沫细胞 SMC SMC源性泡沫细胞,12HETE、SDF,增生、转化、分泌因子、吞噬脂质,迁入,内膜,脂质毒性作用 泡沫细胞坏死、崩解脂质池、脂质产物、载脂蛋白粥样物质炎症反应纤维化,动脉粥样硬化发病机制,重要器官的动脉粥样硬化,coronary heart disease,冠状动脉狭窄、供血不足引起的心肌机能障碍和/器质性病变（CHD),冠状动脉硬化症 好发部位： 左冠状动脉的前降支、右主干、左主干、左旋支 病变特点： 血管近侧端，分支开口处 斑块呈新月形，管腔呈偏心性狭窄,CHD-心绞痛 Angina pectoris,由于冠状动脉供血不足引起急 性、暂时性心肌缺血缺氧所造成以 心前区疼痛为特点的临床综合征,稳定型心绞痛 狭窄75 不稳定型心绞痛 斑块破裂、糜烂伴血栓形成 自发型变异型心绞痛 冠状动脉痉挛,特点 缺血时间短暂，发作后心肌 的代谢和功能可恢复正常 多次发作后心肌可发生小灶 性坏死，形成细小疤痕,Myocardial infarction,由于冠状动脉供血阻断，局部心肌持续性缺血、缺氧，而导致的坏死,冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛 心肌缺血,心肌梗死病因及发病机理,好发部位和范围,左心室前壁 心尖部 室间隔前2/3 正是左冠状动脉前降支供血区,心肌梗死的分类,心内膜下心肌梗死(薄层梗死) 区域性心肌梗死（透壁性梗死）,6h后梗死灶肿胀色苍白 89h土黄色，干燥，界清，镜 下为凝固性坏死 4d出现充血反应带 7d出现肉芽组织,生化改变,肌酸磷酸激酶(CPK)特异性最高 谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT) 谷氨酸丙酮酸转氨酶(GPT) 乳酸脱氢酶(LDH) 心肌肌钙蛋白（cTn),心肌肌钙蛋白（cTn),症状出现24小时内， cTn的峰值超过正常对照值的99 cTn升高作为心梗的诊断标准与CK相比，诊断率增加74,需排除其他原因引起的cTn升高： 急慢性充血性心力衰竭 肾衰、脑卒中 心律失常或心脏传导阻滞 肺栓塞和肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病 心肌炎、药物毒性，如阿霉素和5-FU 主动脉夹层或肥厚型心肌病 甲减、横纹肌溶解伴心肌损伤 败血症或烧伤,ESC/ACC/AHA/EHS/WHO 急性心肌梗死的定义标准,检侧到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn) 升高超过正常值的99%百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一： 缺血性症状 新发生心肌缺血的心电图改变 心电图上病理性Q波形成 新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据 心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高 冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值35倍 尸解病理发现急性心肌梗死,心肌纤维化：持续性、反复缺血、缺氧 冠状动脉性猝死,急性冠状动脉综合征（ACS） 不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死 不稳定斑块,不稳定斑块,不稳定斑块具有以下特征： 薄的纤维帽 较大的脂核 较多的巨噬细胞浸润 严重的内皮功能不全 较强的凝血功能等 斑块的稳定与否主要取决于斑块的性质，而不是斑块的大小,ACS患者斑块距开口越近，其脂质核越大，斑块越不稳定。 Eur Heart J 2006,27(6):655 可溶性P选择素和IL-6评估冠心病严重程度的预测性较好。 中华检验医学杂志 2006,29:615,对不稳定斑块的准确识别以及探索稳定斑块的方法具有重要临床意义 采用多种技术检测不稳定斑块 冠脉造影、血管内超声弹性图、血管镜、磁共振、冠脉内导丝温度测定、拉曼光谱学检查、激光相干断层显像、斑块 pH 测量法 何种技术对于检测不稳定斑块具有最高的敏感性和特异性尚不明了。,好发中老年人，无性别差异 体循环动脉血压升高 收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg 基本病变 全身细动脉硬化 累及脏器 心、脑、肾、眼底,primary hypertension,一、病因及发病机制 遗传因素 血管紧张素编码基因变异 激素样物质抑制Na/KATP酶 上皮钠通道蛋白基因突变 饮食因素 高钠 职业和社会心理应急因素,遗传因素,环境因素,摄盐利 Na自稳,醛固酮,大脑高级中枢失调 交感神经兴奋 肾素血管紧张素,SMC信号缺陷 血管收缩因子,SMC肥 大增生,血管壁厚,血管收缩,管腔狭窄,外周阻力,钠水储留,血容量,心输出量,自动调节,高血压,急进型高血压,中青年多见 病变发展迅速，较早出现肾 衰血压显著升高 舒张压常大于130mmHg,病理变化,增生性小动脉硬化 坏死性细动脉炎,rheumatism,病因和发病机制 抗原抗体交叉反应学说 链球菌细胞壁的C抗原、M抗原的抗体分别与结缔组织和心肌、血管平滑肌起交叉反应,风湿病的各个器官病变 风湿性心脏病 风湿性关节炎 皮肤病变 皮下结节 风湿性动脉炎 风湿性脑病,cardiomyopathy,原因不明而又非继发于全身或其它器官系统疾病的原发性心肌损害称为心肌病 非风湿性、非高血压性、非冠状血管性 病理过程属于代谢性而非炎症性,扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常性右室心肌病 未分类心肌病 特异性心肌病,Dilated cardiomyopathy 进行性心脏肥大、心腔扩张 收缩能力下降 约占心肌病的90 男性多见 5年内死亡率约50,利用原位杂交和聚合酶链反应方法可检测出心肌中存在肠道病毒尤其是柯萨奇柯萨奇病毒B的遗传物质 发现独特的抗线粒体和细胞膜成分的抗体。提示致病机制可能为病毒及继发的自身免疫反应 20-30特发性充血性心肌病具有家族性。常染色体显性遗传者最为常见，相关基因位于第9和第1号染色体,Dilated cardiomyopathy .肉眼 心脏重量增加，四个心腔扩张 心尖部变薄，钝圆形 心内膜可增厚，常见附壁血栓 .镜下 心肌细胞不均匀肥大 内膜下及心肌间质纤维化,hypertrophic cardiomyopathy,心肌细胞异常肥大，室间隔不匀称肥厚，肥厚的肌壁顺应性降低致使心室充盈阻力增加，左心室流出道受阻,家族性和散发性病例与编码心脏结构蛋白的基因突变有关 -肌球蛋白重链（14号染色体） 心脏肌钙蛋白T（1号染色体） -原肌球蛋白（15号染色体）、肌球蛋白结合蛋白C（11号染色体）,restrictive cardiomyopathy,心室充盈受限制 镜下 心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化,Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,右心室扩张、心室壁变薄 右心室全部或部分被脂肪、纤维组织取代 临床有心律失常等症状 有明显的家族病史和遗传倾向,Alcoholic cardiomyopathy,长期过量饮酒或反复大量酗酒后出现心脏扩大和心力衰竭 类似扩张型心肌病 可引起猝死,Peripartum cardiomyopathy,妊娠末期或产后5个月内发生的心肌受累的心脏病 类似于心力衰竭,Drog-induced cardiomyopathy,药物引起的心肌损害 常见抗肿瘤药、抗精神病药物等 服药后出现心律失常、心脏增大和心功能不全,myocarditis,各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症 病毒性心肌炎和细菌性心肌炎最为常见 以病毒引起的心肌炎最为多见，并具有重要临床意义,Viral myocarditis,最常见的是柯萨奇(Coxsackie)病毒、埃柯(ECHO)病毒、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、肝炎病毒等,病变特点,心肌细胞发生变性、坏死 心肌间质内可见淋巴细胞和单核 细胞呈弥漫性浸润及间质水肿 心肌纤维被增宽的心肌间质所分隔 肉眼：心肌切面可见散在灰黄色斑 点状病灶,孤立性心肌炎 （特发性心肌炎） 弥漫性间质性心肌炎 心肌间质以淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞弥漫浸润为主， 心肌变性、坏死不明显。,特发性巨细胞性心肌炎 心肌内有灶性坏死及肉芽肿形成，肉芽肿中心为红染、 无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和嗜酸性白细胞浸润。伴多量多核巨细胞。,心内膜心肌活检,目的是检查原发性心肌疾病，鉴别原发性缩窄性心肌病与缩窄性心包炎、监测心脏移植的病人以及检查系统性鉴别或药物治疗等继发的心肌病变 多数活检是从静脉侧进行的，标本多采集自右侧室间隔 标本直径1-3mm,AIDS的心脏病变,约6-7的AIDS病人临床上有明显的心脏病表现 心肌疾病可表现为特发性心肌病、心肌炎或心肌感染，另外还可见Kaposi肉瘤和恶性淋巴瘤浸润，淋巴瘤通常为转移性和B细胞性 HIV相关的心脏性死亡原因中31为扩张性心肌病，52为心肌炎,心脏移植,心肌活检是评价心脏移植排斥反应的