心血管手术的麻醉--住院医师培训(安贞)

心血管手术的麻醉,北京安贞医院麻醉科 卢家凯,lujiakai620yahoo.com.cn,相关基础知识,心血管系统在解剖结构上由心脏、 大血管、外周血管和微循环组成:,心腔、主动脉及分支、肺动脉和上下腔静脉,生理状态下，心脏通过有节律的收缩和舒张运动，经过等容收缩、快速射血、等容舒张和快速充盈四个阶段完成一个心动周期泵出血液。血液在心泵推动下进入大血管，通过推动外周循环和微循环的血液流动，完成血液循环,心脏自身的循环结构:冠状动脉和冠状静脉, 左主干和右主干, 前降支和回旋支，对角支, 后降支,心肌细胞具有自律性、收缩性和传导性。希氏束穿过中心纤维体沿室间隔上缘走行部分，靠近主动脉前瓣与右后瓣的交界，位置表浅，手术较易伤及,心血管系统的功能状态受中枢神经、植物神经、心血管反射、体液、局部代谢物质和机体内环境条件变化的影响,前负荷、心肌收缩性、后负荷和心率是影响心肌氧耗的主要因素。增加心率、心肌收缩力、前负荷可增加CO，但均可增加心肌氧耗，降低后负荷提高CO可心肌氧需降低,正常情况下，冠脉通过自身调节可在一定程度调节心肌血供。对于冠心病人，如果保证冠脉灌注，则需要将主动脉舒张压维持在适当水平,心肌血供主要发生在心动周期的舒张期，并依赖于主动脉舒张压和室内压梯度以及舒张期的长短。心肌最容易发生缺血的部位是左室的心内膜。心内膜活力比值（EVR）是心肌氧供与氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的较好指标,EVR= （平均动脉舒张压-肺毛压）×舒张时间/平均收缩压×收缩时间。 正常情况下，EVR1,如果EVR0.7,则可发生心肌缺血。当手术病人为缺血性心脏病时，应设法减少心肌氧需，维持氧供,对于瓣膜关闭不全的患者，后负荷维持在一个较低水平可使心脏的工作状态更好，这样可减少返流分数，增加向前的血流量，同时，维持适当的心率，保证向前的血流量,瓣膜狭窄的病人需要适当的前负荷，快速降低外周阻力对与他们非常不利，在主动脉瓣狭窄的病人表现的最为明显。血管扩张可导致明显的低血压，使肥厚的心肌灌注下降，同时并不能使向前的血流增加。维持适当心率，保证足够的射血时间非常重要,对于先心病患者，应了解异常解剖结构对血流动力学的影响，以及手术造成的结构改变对循环病理生理的改变。,对于继发肺动脉高压的病人，在麻醉处理中应尽量避免增加PAP的因素。增加肺动脉压力的因素有酸中毒、高碳酸血症、低氧血症和浅麻醉，降低肺动脉压力的因素有提高氧分压、低碳酸血症和pH增加,CPB是心脏手术最重要的辅助手段,由主动脉泵、氧合器、管道系统、滤器、变温装置和监测设备等组成。CPB对机体的影响包括血液稀释、低温、全身炎症反应和相关脏器损伤等。,常见心血管手术的种类,先天性心脏病 根据病理生理改变分为两类,第一类： 使肺血增多的充血性先天性心脏病：分为两类 （1）左右心腔间存在缺损或主动脉和肺 动脉间存有通道 （2）肺静脉充血或体循环血流受阻,第二类： 使肺血减少的紫绀型先天性心脏病：病理改变分为三类 （1）肺循环血流量不足 （2）体静脉血与肺静脉血在心内混合 （3）体静脉血不经肺动脉直接流入主动脉,矫治术包括畸形根治术，部分矫治术和减症术,心脏瓣膜病变,1、根据发病部位分为不同瓣膜的病 变，单瓣膜和复合瓣膜病变 2、根据病理改变分为狭窄和关闭不 全，单纯和复合 3、根据发病时间分为急性和慢性病变,病理生理共性为跨膜血流异常使心腔的压力或容量负荷增加，心脏的有效CO下降。,手术包括病变瓣膜的成形和替换。,冠心病,1、冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄 2、室壁瘤形成 手术CABG和室壁瘤切除术,主动脉病变,1、主动脉缩窄：主动脉的先天发育不良导致的局限或广泛狭窄常见部位是主动脉峡部。小儿病人多合并心内畸形，成年病人多伴有心脏继发损害，少数病人有大血管继发损害。手术包括狭窄切除、人工血管移植、成形和转流,2、胸部主动脉瘤：包括主动脉根部、升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉的管壁薄弱，在腔内压力的作用下，局部膨胀扩大形成动脉瘤。常见原因是高血压、动脉粥样硬化和马凡综合征，以及先天发育不良、感染和创伤。,3、主动脉夹层：主动脉中层撕裂后，血液在假腔中流动。是遗传因素与后天因素共同作用的结果。 主动脉瘤和主动脉夹层的手术治疗包括主动脉瘤及夹层的切除，人工血管置换，主动脉瓣置换，以及覆膜主动脉内支架置入术等,心脏移植： 大多数移植对象为心肌病患者，少数为冠心病或其他晚期心脏病。,先心病矫治术麻醉特殊要求,1、了解小儿病理生理特点以及小儿麻醉基本原则 2、了解异常心脏结构对血流动力学的影响 3、了解异常心脏结构可能对麻醉作用产生的影响 4、了解围术期增加肺动脉压力的因素 围术期监测的准确和处理的精确性要求,先心病矫治术麻醉特殊要求,瓣膜病麻醉特殊要求,准确了解瓣膜病理改变性质和程度 准确了解病人的心功能现状和治疗情况 药物作用反应敏感性和麻醉危险性评估 联合瓣膜病调整麻醉处理原则 再次手术,大血管病手术麻醉特殊要求,了解病变部位和性质 了解主动脉瓣、心肌血供和心功能状态 有创监测位置选择 控制血压 脑保护、脊髓保护和重要脏器保护 血液保护,心血管手术与一般非心脏手术 麻醉的主要区别,重要脏器的大手术,危险因素多,熟悉循环生理与病理生理基础，对多指标分析和判断以及快速反应能力、临床经验的积累程度、对麻醉技术的了解程度以及麻醉操作熟练程度都有更高要求。,了解体外循环给麻醉和围术期处理带来的问题（血液稀释，麻醉药物药代，应激反应，低温，凝血和纤溶，全身炎症反应，肺损伤等）,对围术期监测有更高要求，如循环监测（TEE，CO），CNS监测（脑氧饱和度，颅内压），凝血机制监测（肝素水平，TEG，ACT）等。 对正性肌力药和血管活性药以及其他心血管用药要有更多了解 更重视evidence-based management,TEG,HEPCON,个案分析,患者女性，69岁，65kg, 高血压病20年，治疗不规范，一年前急性下壁心梗，因活动受限，心绞痛，心慌气短加重就诊。查：BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG示左室下壁运动消失，前壁运动减弱， ECO示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主动脉瓣轻度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造结果。漂浮导管监测示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。,例一,术前吗啡10mg, 东莨菪碱0.3mg, 肌注。入室BP142/65mmHg, HR 74bpm, 诱导时给予咪哒唑仑3mg时HR下降至39bpm，BP变化不明显，给予阿托品无明显效果，间断给予异丙肾上腺素2µg两次，心率提高至78bpm, 继续诱导。,手术共搭五支桥，MVP，TVP，停机后肾上腺素5µg/kg/min, SNP1.5µg/kg/min, NTG1µg/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示MVP效果好，前壁运动改善。,停机后不久，出现低血压85/55mmHg，快速补充血容量效果不明显，检查内环境结果示：HB: 99g/L, pH: 7.32, BE:-3.8, 血糖185, 乳酸 4.2。TEE示左室收缩无明显下降，漂浮导管监测示SVR 830，肺循环阻力320。,处理：保持麻醉深度，补充碳酸氢钠，输红细胞，输血浆及血浆代用品。20min后改善。ICU内次日晨拔管，术后恢复好。,抓重点，以冠心病为主，控制心肌氧耗量 瓣膜返流，维持心率，否则室壁张力大，影响心肌供血 药物扩张外周血管，导致SVR下降，是转后BP下降的主要原因，TEE，漂浮导管监测结果的指导作用。 适当应用强心药物，缩小心脏体积，增加心肌收缩力，改善血流动力学状态，改善冠脉血供，改善心肌氧供耗平衡,小结：,患者男性，29岁，体重70kg。20天前因车祸致伤，在外院行开胸探查，术后数日出现呼吸困难、心动过速，不能平卧，转入我院治疗。,例二,查心功能相当于NYHA 级。CT发现左胸腔大量积液。胸部平片：左肺压缩90%；左上纵隔增宽，纵隔右移；MRI和超声见主动脉弓峡部管状影像局限性突出，外壁为低信号血栓包绕。纤维支气管镜检查见左下叶支气管开口处外压性狭窄。,初步诊断为创伤性主动脉破裂。全身麻醉、体外循环（CPB）下行开胸探查、胸降主动脉人工血管置换术。,麻醉前30min肌肉注射吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。建立两条粗大外周静脉通路。局麻下行右桡动脉和右足背动脉穿刺置管，持续监测上、下肢血压。,入室时BP为128/81mm Hg，心率113 bpm。全麻诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.1mg. kg-1、芬太尼20g. kg-1、哌库溴胺0.2 mg. kg-1、丙泊酚0.5 mg. kg-1，肌松完全后明视下经口插入单腔气管导管。,呼吸参数设置：潮气量450ml，频率16bpm，气流量2.0L. min-1，FiO2 80%。经右颈内静脉放置双腔和三腔中心静脉导管各一根。麻醉维持：持续输注丙泊酚，芬太尼总量52g. kg-1，间断静注哌库溴胺，间断吸入0.61.0MAC异氟烷。,麻醉诱导后，头部放置冰帽。CPB过程中，持续监测上肢和下肢BP，用5cmH2O的气道压静态膨肺，开放主动脉后除颤一次复跳。CPB时间361min，主动脉阻断时间254min，深低温停循环时间37min。,术中使用多巴胺210g. kg-1. min-1，肾上腺素0.050.08g. kg-1. min-1，硝普钠0.55g. kg-1. min-1。鱼精蛋白中和肝素后，输注血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原。,手术进行至胸膜剥脱和复张左侧肺叶时，逐渐增加潮气量至600ml，并相应降低呼吸频率。肺叶完全复张后设置PEEP值为 8cmH2O。,1h后，气道压力由16 cmH2O增加至26 cmH2O，SpO2降至92%，PaO2 69.5mmHg，BP、HR和CVP无明显变化。经气管插管行气道内吸引，可见大量淡黄色稀薄分泌物。急行纤支镜检查，见分泌物来源于左支气管，确诊为复张性肺水肿。,静脉注射氨茶碱、地塞米松，增加肾上腺素用量、提高PEEP压力至10 cmH2O，在纤支镜下清除气道分泌物。约1h后病情明显好转。手术全程历时10h，术毕送入ICU继续治疗。,小结： 创伤性主动脉破裂，假性动脉瘤形成，麻醉过程中极易破裂，灾难性结果。全程控制血压，做好抢救和快速补充血容量的准备。,心功能异常是外压性，非心肌本身异常所致，术后适当应用正性肌力药。 深低温停循环注意脑保护 手术时间长，注意血液保护 复张性肺水肿，预见性方案，积极处理,谢 谢！,