小儿急救与重症监护2
小儿急救与重症监护（二）,北京大学护理学院,急性颅内压增高 Acute intracranial hypertension,概述,颅内压：脑组织、脑血管系统和脑脊液所产生的压力 正常值：30-80mmH2O（新生儿） 60-160mmH2O(3岁以上),定义,急性颅内压增高是由多种原因引起的脑实质和/或颅内液体量增加所致的一种临床综合征。 颅内压增高： 180mmH2O(3岁以上) 500mmH2O为严重颅内压增高,病因及发病机制,感染 脑缺血缺氧 脑脊液循环障碍 颅内占位性病变,临床表现,剧烈头痛 喷射性呕吐 意识障碍 生命体征变化：两慢一高 血压增高 心率减慢 呼吸减慢、不规则,临床表现,眼部体征：复视、落日眼、视乳头水肿 头部体征 前囟改变、骨缝开裂、头围增大 惊厥、肌张力增高 脑疝 枕骨大孔疝 小脑幕切迹疝,辅助检查,CT和磁共振、脑超声波检查 颅内压的监测 腰穿 侧脑室穿刺测压 直接颅压监测法 前囟测压 眼底检查,治疗,降低颅内压 脱水疗法： 20%甘露醇，0.5-1g/kg 重症合并使用利尿剂，呋塞米 肾上腺皮质激素,治疗,降低颅内压 侧脑室控制性引流 控制性过度通气 低温亚冬眠疗法,治疗,液体疗法：保持患儿在轻度脱水状态。 对症治疗：止痉、降温 病因治疗,护理诊断,疼痛 头痛 有意识障碍的危险 有窒息的危险 潜在并发症 脑疝,护理措施,避免颅内压增高加重 安静卧床，床头抬高30° 如有脑疝症状应平卧或头低位 保持患儿绝对安静 避免突然搬动患儿头部 避免胸内压或腹内压增高 呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便 及时控制癫痫发作,护理措施,监测药物使用效果与副作用 甘露醇 速尿 侧脑室引流：2-3滴/分 控制性过度通气：监测血气 亚冬眠：35 昏迷患儿注意眼、口、鼻、皮肤的护理,病情观察,监测生命体征 体温,心率,呼吸,血压 监测神经系统 意识状态 瞳孔 神经症状体征 监测血气、水电解质,急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure ARF,定义,呼吸衰竭: 指任何原因所致呼吸中枢和/或呼吸器官病变引起的肺通气和换气功能障碍，并由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,呼吸衰竭的分类,一 、按病程缓急分类 急性呼衰指某些突发因素，使原来正常 的呼吸功能突然衰竭。 慢性呼衰继发于慢性呼吸系统疾病或 神经肌肉疾病,二、按动脉血气分类 型呼衰（低氧血症） PaO250mmHg 型呼衰（高碳酸血症） PaO250mmHg 三、按病理生理分类 中枢性：泵衰竭-呼吸中枢病变、呼吸肌麻痹 等引起 （通气障碍） 周围性：肺衰竭-肺部实质性病变引起 （换气障碍）,PaCO2低或正常,PaCO250mmHg,小儿急性呼吸衰竭的病因,肺部疾病是最常见的原因 1.新生儿：窒息、RDS、上呼吸道梗阻 2.婴幼儿：肺炎、急性喉炎、异物吸入 3.儿童：重症肺炎、哮喘持续状态、脑炎,病理生理,缺氧和CO2潴留是呼衰的基本病理改变 换气功能障碍低氧血症 通气功能障碍低氧血症+高碳酸血症,低氧血症对机体的影响,心脏：早期HR，晚期心功能，肺动脉压 脑：代谢紊乱，脑水肿，脑疝 肾：肾动脉收缩，肾功能，肾衰 肝：肝功能障碍，黄疸 消化道溃疡出血,高碳酸血症对机体的影响,脑：抑制大脑皮层，严重致CO2麻醉，使脑血管扩张致颅内高压 轻度兴奋呼吸中枢，0mmHg反而抑制呼吸,临床表现,（一）呼吸系统 周围性呼衰：呼吸困难 呼吸不畅，频率加快 辅助呼吸肌参与呼吸； 中枢性呼衰：节律和频率改变,（二）低氧血症 紫绀：以口唇、指甲明显 NS:烦躁易激惹，神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥，脑疝 循环：BP，HR；后，右心衰 消化：恶心、厌食、应激性溃疡,临床表现,临床表现,（三）高碳酸血症 轻度-兴奋，多汗、烦躁 重度-颅内压，HR,BP，言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐。,治疗原则,保持呼吸道通畅和合理氧疗是治疗的关键 治疗原发病 改善呼吸功能 纠正酸碱平衡和电解质紊乱：首先改善通气 氧疗和机械通气 维持心脑肺肾功能,护理诊断,气体交换受损 清理呼吸道无效 恐惧,护理措施,密切观察病情 监测呼吸：频率、节律、血气 监测循环：BP,HR, 皮肤颜色，末梢循环 记出入量,护理措施,维持气道通畅 协助排痰: 有效咳嗽、体位引流、叩击 吸痰 湿化和雾化吸入,护理措施,改善呼吸功能，合理用氧 持续低流量吸氧，吸入氧浓度25-30% 维持患儿PaO2在65-85mmHg之间，SaO2达90% 中度缺氧：30-40% 重度缺氧：50-60% 必要时吸纯氧，时间不超过6小时,应用呼吸机的护理,机械通气指征 综合治疗无效，病情加重 急性呼衰， PaCO260mmHg,PH7.3，治疗无效 吸入纯氧后，PaO250mmHg 呼吸骤停或即将停止 新生儿呼吸暂停，内科治疗无效 禁用：肺大泡、张力性气胸、气管异物、肺功能严重减损、全身衰竭,应用呼吸机的护理,通气方式的选择 间歇正压呼吸（IPPV）: 最常用 呼吸末正压呼吸（PEEP）：新生儿、肺炎 持续正压呼吸（CPAP）：肺透明膜病 间歇指令通气（IMV）：恢复期,应用呼吸机的护理,停机指征 病情改善，呼吸循环功能稳定 能维持自主呼吸超过3小时 吸氧浓度50mmHg IMV下能以较低的通气条件维持血气正常。,应用呼吸机的护理,专人监护 检测生命体征、面色、神志等 检查并记录呼吸机参数 观察有无脱管、堵管、气胸等发生 自主呼吸是否与呼吸机一致,防止感染 每日消毒呼吸机管道 每日更换湿化器滤纸 室内每日紫外线照射 雾化液新鲜配置 减少探视，防止交叉感染,保持呼吸道通畅：按时翻身、拍背、吸痰、防止坠积性肺炎 营养的补充：高热量、高蛋白、易消化 做好撤机的准备：呼吸肌功能锻炼 药物副作用的监测 心理支持,
