妇科急腹症的诊治
妇科急腹症的诊治,病历一,患者31岁。因“阴道不规则流血10天，下腹痛2小时” 急诊入院。平素月经规则，5-6/28-30天，量中，无痛经。LMP:2017,5,14。G2P0。自6月16日开始有不规则阴道流血, 量少，淋漓不尽，无腹痛、腹坠、恶心、发热等症状。2小时前无明显诱因下出现下腹部疼痛，偏右下腹部，逐渐加剧。,体格检查,PE：T37，R:20bpm,P92bpm BP:100/60mmHg,轻度贫血貌，痛苦表情，全腹压痛及反跳痛。 PV：阴道：少量血液。宫颈：光滑，举痛（+）。 子宫：饱满，质中，活动可，无压痛。 附件：右侧可扪及一直径约5cm包块，压痛； 左侧（-）。 三合诊：同上。,辅助检查,尿HCG：阳性。 超声：子宫8×7×6cm3，内膜厚7mm，肌层回声均匀。右侧附件区可见一5×4cm2的混合回声包块，左侧附件区未见异常。子宫直肠窝见有2.7cm液性暗区。 血常规：WBC12.3×1012/L，N87%,Hb97g/L，PLT123×109/L。 后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血。,What? 诊断什么 ？,异位妊娠,定义 Defination,受精卵着床于子宫腔体外称之为异位妊娠。,流行病学 Epidemiology,常见的妇产科急症 2% 发生率逐年增加 严重时可能大致孕产妇死亡，是威胁生命的一个妇科急症,高危因素 Risk Factors,盆腔炎症(PID) 输卵管发育不良或功能异常 输卵管手术史 辅助生殖技术,病理生理 Pathophysiology,妊娠着床于 血运减少 侵蚀输卵管 休克 输卵管 绒毛坏死 腹腔内出血 死亡 hCG正常 hCG下降 停经 妊娠症状 疼痛 腹痛、放 死亡 妊娠症状 消失 射至肩部，腹 出血和剥脱 部移动性浊音; 体位性低血压,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产：多见于 输卵管妊娠破裂： 壶腹部妊娠，发病多在妊 多见于峡部妊娠 娠812周 发病多在妊娠6周,症状 Symptoms,妊娠的表现 停经、恶心、呕吐、乳腺胀痛、尿频 阴道出血 腹痛 晕厥及休克,体征 signs,腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张 盆腔检查： 阴道出血，宫颈举痛，后穹窿饱满、触痛， 子宫漂浮感，附件区压痛、包块,辅助检查,后穹窿穿刺 Culdecentesis 超声Ultrasound 诊断性刮宫D&C 腹腔镜检查Laparoscopy 开腹探查Laparotomy,实验室检查 Lab Test,妊娠试验Pregnancy test -尿 试纸 urine test -血HCG、hCG 正常妊娠情况下妊娠4-8周hCG每2-3天 倍增一倍 -孕酮Progeston 正常妊娠孕酮值25ng/dl 血常规,超声Ultrasound,子宫内未见胎囊 宫旁见混合性包块 子宫直肠窝积液,诊断性刮宫D&C,主要目的 -除外宫内妊娠 病理：子宫内膜A-S征,腹腔镜 Laparoscopy,是诊断异位妊娠的金标准 可以同时处理病灶,鉴别诊断 Differential Diagnosis,流产 黄体破裂 卵巢囊肿扭转 巧囊破裂 急性盆腔炎 阑尾炎,治疗 Treatment,期待治疗 Conservative Management 药物治疗Chemotherapy 手术治疗Surgical Treatment -保守性手术 Conservative Surgery 输卵管开窗术 病灶清除术 -根治性手术,期待治疗 Conservative Management,随诊，不做治疗 标准包括 -疼痛轻、出血少 -随诊可靠 -无卵管破裂的证据 -hCG1000miu/ml，且下降 -附件包块3cm,或未探及 -无胎心,药物治疗 Medical Therapy,安全、有效、比手术花费少 相同或更好的保留生育能力 使用指征 -输卵管妊娠未发生破裂，无明显内出血 -无药物治疗的禁忌症 -无胎心搏动 -附件包块4cm -hCG水平2000mIU/ml,MTX用法,单次肌注50mg/m2 或0.4mg/Kg.d*5d 治疗后第4天、第7天检查血清hCG水平 随诊到期水平下降为5mIU/ml 血清孕酮水平下降1.5ng/ml 如果需要多次用药，建议手术,手术治疗 Surgical Treatment,腹腔镜手术是诊断的金标准 治疗的主要方法 -保守性保留卵管 -根治性切除卵管 选择手术的指征 -生命体征不稳定或腹腔内出血 -诊断不明 -异位妊娠进展 -随诊不可靠 -任何期待疗法或MTX的禁忌症,术后随诊 Follow-up,术后需要系列的随诊 -hCG5mIU/ml -P1.5ng/ml 持续性异位妊娠Persistent ectopic pregnancy -因手术中未能完全清除滋养细胞，术后继续 生长，导致hCG下降不满意或者反而升高 -MTX治疗 -必要时再次手术干预,预后 Prognosis,复发Recurrence10% 妊娠率Pregnancy Rate,几种特殊类型的异位妊娠,宫颈妊娠cervical pregnancy 卵巢妊娠ovarian pregnancy 腹腔妊娠abdominal pregnancy 宫内外同时妊娠heterotopic pregnancy,小结 Summary,异位妊娠有可能致死的妇产科急症 异位妊娠最常见的部位是输卵管妊娠 异位妊娠最为常见的症状是停经、腹痛、阴道出血，重视不典型的患者，不能放走任何一个可能为异位妊娠的患者！ 腹腔镜手术是诊断异位妊娠的金标准，也是处理异位妊娠很好的手段。,病历二 赵某，67岁G5P3，50岁绝经，无肿瘤家族史。因“下腹痛3天，阵发性加重”急诊入院。三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，无呕吐，持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右侧腰痛，大便后上述症状加重。,体格检查,PE：T36.6，P88次/分，R20次/分，BP：120/68mmHg，腹软，脐下3指可及一包块，压痛，无反跳痛，无肌紧张。 PV：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（）。,辅助检查,B超：右附件囊性肿物（8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm），右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号。 肿瘤标志物正常。,What? 诊断什么 ？,卵巢囊肿蒂扭转,病因,急剧的体位变化或肠蠕动或在空间范围相对大时 卵巢囊肿或肿瘤若囊实性，重心和极性改变 卵巢扭转常由输卵管或卵巢系膜过长， 先天性生殖器异常等所致，右侧多见。,病理,不完全扭转 完全扭转 静脉血不能回流 囊肿或肿瘤充血 瘤蒂中的静脉压迫 动脉继续供血 肿胀甚至渗出 动脉血流闭塞 囊肿或肿瘤缺血、 坏死、破裂、感染,临床表现,腹部剧烈疼痛，恶心、呕吐甚至虚脱 下腹一侧可有压痛、反跳痛甚至肌紧张 盆腔检查可捫及包块，蒂处有明显触痛 体温升高 白细胞增高 ESR增快 超声可见盆腔包块,治疗,急诊手术 切除患侧附件 扭转较轻，表面颜色未改变 也可考虑肿瘤剔除，保留患侧卵巢,诊断与鉴别诊断,总 结 处理指导思想 迅速、全面、果断 排查、抉择、善后,Thank You!,TEL: 13955665293,
