儿童艾滋病治疗-2016.6.

HIV 感染儿童诊断与治疗 郑州市第六人民医院 感染科 赵清霞 2016.6,主要内容,儿童HIV的早期诊断 HIV暴露儿童的复方新诺明预防 HIV感染儿童HIV RNA 与CD4计数特点 HIV感染儿童的抗病毒治疗 病例分析,HIV暴露婴儿早期诊断,18个月婴儿：出生6周、出生3个月时2次核酸检测（干血斑 HIV DNA )。 18个月以上：HIV抗体筛查+补充实验,肺孢子菌肺炎的预防,PCP多发于未经诊断的婴幼儿 初生后头六个月为高危期，此时暴露婴儿的HIV感染尚不能被排除 预防应从1个月大直至HIV感染被排除，如证实感染，预防应至免疫重建 年龄小于5岁儿童考虑继续使用SMZ，即使CD4计数正常,5,复方新诺明预防机会性感染,儿童HIV RNA检测,出生后1-2个月内,从刚出生的低水平上升到100,000 拷贝/mL ,到几百万拷贝 几年后非常缓慢的下降，直到到达“调定点”（“set point” ），在婴儿中,HIV RNA的水平更高一些 HIV RNA在 100,000 拷贝/mL ,且12月的儿童发生病情进展和死亡风险更高,健康儿童的绝对CD4+ 计数要比成人的高的多 正常情况下CD4+绝对计数在6岁前缓慢下降至成人水平 如果用CD4+计数作为抗病毒治疗决策的依据,用适当的水平 CD4百分比随年龄变化较小,而且可能是随访6儿童情况的更好的免疫学检测指标 CD4+ 计数/百分比在评估12个月的婴儿的危险性方面比HIV RNA更有意义；在更大一点的儿童中两种指标都有用,儿童免疫学检测,HIV感染儿童按年龄的CD4+免疫学分类,9,儿童抗病毒治疗步骤,抗病毒治疗前评估-临床/基线评估,全面病史检查和体检 WHO临床分期 基线生长状况 所有儿童的身高和体重 (2岁以下儿童:头围) 基线发育状态 实验室检测 全血计数和分类 肝肾功能 结核筛查 CD4CD4% 如果可及：病毒载量 如果必要：梅毒，HBV 其临床适宜性的评估必须建立在与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可的基础上。 （国家免费抗病毒治疗指南）,抗病毒治疗前评估-准备情况评估,在婴儿和儿童的治疗中，应向患儿的父母或监护人进行依从性教育，依从性的评估应建立在与HIV感染儿童父母或监护人共同讨论的基础上（国家免费抗病毒治疗指南） 确定监护人/护理者明白 抗病毒治疗意义 HIV不能治愈 治疗为终生治疗 依从性的重要性 监护人/护理者能够回答 服用药物和剂量 如何存放 何时因为药物毒性和不良反应寻求咨询 确定备选监护/护理人员 营养学支持,儿童需要特殊考虑,剂量随儿童成长必须作出调整 按照体重剂量表进行并标准化 常见问题 不是所有的片剂/囊剂都有适用儿童的小剂型 成人剂型微化，尽管不是最佳但可能是唯一能够提供给患儿的治疗的方法 警惕潜在的或者已有的剂量过大的问题,13,13,儿童抗病毒药物剂量的计算,正确剂量的重要性,不正确的剂量儿童是常见ART失败的原因 剂量改变频繁及多种剂型管理难度大 不正确的药物储存可减低药效,确定抗病毒药物剂量,用儿科ARV剂量表计算出应该使用的剂量 每次访问都给病人称体重，并根据体重调整剂量。 核实体重是公斤不是斤 校正体重计是准确的,糖浆类抗病毒药物,仅给予年幼（3岁以下）、体重不够服用片剂或那些不能吞咽片剂的儿童使用糖浆 糖浆的计量可以非常准确，但是使用很麻烦 口感不好，尤其是克立芝 需要特殊的储藏条件 糖浆剂的总量可能很大 病人及其看护人可能不能理解如何测量必要的总量（例如使用注射器） 假如溢出，液体药物不能恢复。确定给予足够的供给,ARV 糖浆储存条件,AZT、3TC、 NVP、ABC 可以保存在凉快的室温或在冰箱保鲜室 克立芝糖浆 在室温（15-30）下未开封可以保存1年 一旦开封，应在2个月用完，并在冰箱保存,ARV 片剂,按照儿童的体重，可能必须把片剂分开 被分开片剂的每一半的剂量不可能相等，所以只有在完全必要时才这样做 不要使用小于一半的部分 不要劈开形状不规则的片剂,ARV 片剂,如果需要，向儿童演示如何服用片剂 利用糖果练习 建议初级看护人把片剂压碎，并把它混合到儿童喜欢的食物中 给儿童以鼓励,儿童ARV治疗效果的临床与实验室评价,临床与实验室评价在儿童治疗效果评价过程中同样重要 临床监测应该包括 营养与营养状况 体重与身高 发育指标 神经症状,儿童和成年人医疗的差别,儿科医疗 以家庭为中心 父母作主要的决定 多方面的护理照顾 病人与医疗工作者建立的长期关系 对儿童友好的环境,成人医疗 以成年人为中心 需要病人更多的自主性,抗病毒治疗成功的关键-依从性,抗病毒治疗对那些未经过治疗的病人最有效 不好的依从性会增加耐药性 儿童和监护人的参与很重要 在开始治疗前评估，讨论和解决依从性问题,儿童依从性问题,味道适宜的，液体或混合剂型药物的可及性 对那些有要求和/或不和食物一同服用的药物的服用有困难，因为儿童（特别是婴儿）的进食时间不定 儿童依靠治疗看护人给予服药,评估依从性的实验室指标,实验室检测可以帮助找出依从性问题，但不是100%的灵敏和具体 病毒载量从开始治疗以来根本没变化 之前的病毒载量从检测不出到病毒上升,评估依从性的实验室指标,患者也许依从性好但是实验室指标显示无依从性，比如： 药房拿错药 药物交互作用 结核或是其他机会性感染 代谢问题/吸收障碍 传播了耐药株 不要以实验室数据作为最后结论的依据,抗病毒治疗成功的保障,健康工作小组 医生 护士 社会工作者 医学教育人员 同龄督促者及其他 教育 与儿童及家人一起建立日常服药方案 沟通交流 鼓励-正向强化,2015 WHO指南： HIV儿童启动ART时机,2015 WHO指南： 3岁以下儿童一线治疗,2015 WHO指南： 3岁及以上儿童一线治疗,2015 WHO指南建议： 二线及三线治疗,HIV阳性儿童/婴儿ART方案(国家免费手册）,核苷类（NRTI) 选择其中之一: AZT+3TC ABC+3TC,非核苷或蛋白酶抑制剂(NNRTI or PI/r) 选择其中之一: NVP EFV LPV/r,未曾暴露于NNRTI时可选用NVPEFV/LPV/r; 如曾暴露于NNRTI,选择LPV/r; 3岁或体重10Kg,根据情况选择NVP或LPV/r.,HIV感染婴幼儿和儿童抗病毒治疗标准（国家指南）,抗病毒选择的推荐,如果结核在开始抗病毒治疗前诊断: 36个月的结核感染儿童 AZT + 3TC + ABC 如ABC不可及 AZT + 3TC + NVP 可以开始完整剂量NVP每日2次，确保NVP剂量充足200 mg/m2/day 36个月的结核感染儿童 AZT + 3TC + EFV (首选) 或 AZT + 3TC + ABC,Note:利福平结核治疗完成后，NVP方案可以再次使用,抗病毒选择的推荐,如果抗病毒治疗期间诊断结核: 如果儿童在使用无NVP的一线方案继续同样方案 如果儿童在使用含NVP的一线方案: 3 年/10kg儿童，ABC替代NVP 儿童3 years/10kg，EFV替换NVP 如果ABC和EFV不可及，可继续NVP 但确保NVP剂量最大化 200 mg/m2/day 儿童接受LPV/r方案（二线或NVP母婴阻断失败），增加额外的力托那韦剂量与洛匹那韦一致（1：1）,儿童ARV 治疗失败的临床及CD4的判定原则,病例介绍,张xx ，男，12岁，身高153cm，体重33.5Kg， 2013年11月因获得性免疫缺陷综合征、真菌性口炎、弓形虫脑病、带状疱疹、粒细胞缺乏症、轻度贫血转我院治疗。 2013年12月16日HIV抗体确认阳性，患儿为收养孤儿，传播途径、分娩方式、喂养方式不详 初始治疗CD4 63 细胞/ul ，CD4% 8%,病毒载量 2794128 copies/ml，无乙肝丙肝。 2013年12月20日弓脑稳定后，开始抗病毒治疗，十二五项目电子随机方案为：AZT+3TC+LPV/r，服药半月后，患儿白细胞2.22X109/L，HB 108g/L，进食即呕吐，更换方案为ABC+3TC+LPV/。,病例介绍,乔xx，女，出生日期：2013年3月17日，身高68cm，体重8KG，头围46cm。 母亲HIV为阳性，未阻断，自然分娩，母乳喂养2月。 2014年4月初因肺炎、腹泻住院。 CD4 690个/ul ,CD4% 22%,病毒载量1827655 copies/ml，HB 99g/L，无乙肝丙肝。 2014年4月21日病情控制，开始抗病毒治疗，方案为：ABC+3TC+LPV/r（均为糖浆）。,病例介绍,李xx，女，出生日期：2007年3月1日，入组身高120cm，体重20KG。 2012年2月15日HIV抗体确认阳性，母婴传播，父母HIV均阳性，未阻断，剖腹生产，母乳喂养12月。 2013年11月17日开始抗病毒治疗，方案为：AZT+3TC+LPV/r 初始治疗CD4 671 细胞/ul，病毒载量 13953 copies/ml，乙肝丙肝、血生化、血常规，胸片均无异常。 由于患儿服药困难、家长积极性不够，治疗效果不佳，治疗3个月CD4 596 细胞/ul，病毒载量为 1081 copies/ml；治疗12个月CD4 458 细胞/ul，病毒载量为 4837 copies/ml；治疗24个月CD4 307 细胞/ul，病毒载量为 4363 copies/ml；目前2016年5月7日检测 CD4 458 细胞/ul，病毒载量为 4837 copies/ml。 2015年5月21日 耐药检测结果显示抗病毒治疗药物均不耐药，对家长患儿进行依从性教育，调整LPV/r为儿童剂型，继续抗病毒治疗。,耐药报告,严 实 勤 和,谢谢！,