儿童多动症与抽动障碍

儿童多动症与抽动障碍,儿童多动症,概念,注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)亦称儿童多动综合症(Hyperkinetic syndrome)简称多动症, 主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。常见于学龄期儿童。学龄前起病，呈慢性过程。约30%的患儿症状持续到成年期。常共患学习障碍，品行障碍，对立违抗障碍，情绪障碍及适应障碍等。,流行病学,ADHD患病率一般报告为3%5%，男女比例为49：1，我国报告学龄儿童患病率为4.31%-5.83%，估计全国共有患儿1461-1979万，日本为4%。ADHD多来自父母分居、离婚的家庭。 （注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）,病因及危险因素,（一）生物学因素 ：轻微脑损伤、遗传因素、儿茶酚胺（多巴胺、去甲肾上腺素和五羟色胺）的代谢研究、神经生化的研究、神经解剖。 （二）环境因素：孕产期的不利因素（酒精、尼古丁）、铅暴露。水杨酸盐类、食品添加剂有人认为也会引起儿童过度活动、冲动和学习问题，对此有争论。 （三）社会心理因素：父母的个性特点（神经质、低责任、与子女关系对立）、父母关系不和、社会地位低、在学校缺乏安全感（咬指甲）、不良的社会风气等。,罹患ADHD的危险因素,（一）家长和家庭的特征： 遗传因素、母亲教育程度低、父母的社会经济地位低、单亲家庭、被父亲抛弃的家庭。 （二）母孕期的特点：母亲每天的吸烟量、抽搐发作、母孕期间住院次数、分娩过程中和分娩后孩子的呼吸困难、分娩后受检胎盘的重量和健康状况。 （三）婴幼儿期的特点：婴儿期健康状况欠佳、运动协调能力发育缓慢、关注玩具时间短、不能一直追踪视野内物体或对外界刺激有强烈反应的孩子。,（四）学龄前的特点：高度的注意力不集中、情绪障碍如经常易怒或发脾气或容易沮丧等。,ADHD形成的潜在预测因素,（一）孩子婴幼儿时期和学龄前期出现活动水平增加和过于苛刻 （二）在儿童幼年家长的批评/强制性行为 （三）ADHD家族史 （四）母孕期吸烟、饮酒、体质差 （五）母孕期出现超过正常数量的并发症（尤其是早产和/或与颅内早产有关的低体重） （六）单亲家庭，同时文化水平低于正常要求 （七）婴儿期身体素质差，运动和言语发育迟缓,危害和终生影响,虽然ADHD常见于学龄期儿童，但有70 %的患儿症状持续到青春期，约30%的患儿症状持续到成年。易共患学习障碍、情绪障碍、对立违抗或品行障碍及社会关系适应障碍等，成年后共患抑郁障碍、焦虑障碍的比例也高于一般人群，学业和职业成就差，容易出现物质依赖，更多的出现违法犯罪行为以及不良的人际和家庭关系。,ADHD的临床诊断,（一）学龄前期儿童 过分的喧闹和捣乱，不好管理，惹人厌烦 明显的攻击性行为，经常惹祸 无法接受幼儿园教育 （二）学龄期儿童 不安静/好动 注意力难于集中 好发脾气/行为冲动/自我控制能力差 伙伴关系不良 学习成绩不佳 对抗、不服从/品行问题,（三）青少年 1 学习感到注意集中困难。 2 学习成绩大幅度下降，厌学。 3 做事不计后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执，与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激做出过分反应等。,行为紊乱,行为紊乱 学习问题 社交困难 自尊问题,学习问题 社会交往困难 自尊问题 对立违抗 品行障碍，吸烟和外伤,学业失败 自尊问题 物质滥用 外伤/事故,职业失败 人际关系问题 外伤/事故 物质滥用 法律问题,学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人,ADHD不同阶段的表现,ADHD诊断标准,（一）症状标准 需具备下列行为中的或注意障碍的6条，或冲动障碍及多动共6条。 1、注意 （1）常常不能仔细地注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误。 （2）在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。 （3）别人对他（她）讲话时常常显得没在听。 （4）常常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务。 （5）组织任务或活动的能力常常受损。,（6）常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业。 （7）常常遗失某种任务或活动的必需品，如学校的作业，铅笔、玩具或工具。 （8）常常易被外界刺激吸引。 （9）在日常活动中常常忘事。 2、多动 （1）双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动。 （2）在课堂或其他要求保持坐位的场合离开位子。 （3）常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯。 （4）游戏时常不适当地喧哗，难以安静地参与娱乐活动。 （5）表现出持久的活动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观。,（6）常常说话过多。 3、冲动性 （1）常在别人提问未完成时其答案即脱口而出。 （2）在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候。 （3）经常打扰或干涉他人。 （二）病程标准 通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。 （三）排除标准 不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍、精神系统疾病和药物不良反应等引起。,预后,经过多种治疗，预后是较乐观的，预后不好者占治疗组的1/5以下，有并发症者预后不好。在成人中有1%2%的ADHD。 但若不治疗，约有1/3的人延续到成年。主要表现为四类： 1 多动症的残留症状。 2 反社会人格障碍。 3 物质依赖。 4 癔症、焦虑症和一些类精神分裂症,治疗,（一）认知行为治疗 通过语言的自我指导，角色扮演，自我奖赏和 自我表扬的方法，改善和纠正患儿的行为问题。 （二）特殊教育项目。 （三）社会化的技能。 （四）躯体的训练项目 如感觉统合训练。 （五）父母管理班 学习如何建立良好的方式限制某些行为，指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。学习正性的有效的行为矫正方式。 （六）脑电生物反馈 。,（六）药物治疗 中枢神经兴奋药：哌甲酯（ 利他林、专注达）、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林等。 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：托莫西汀（择思达）。 其他：2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定、抗抑郁药,最佳治疗结局:即患者经过成功治疗后无或仅存少许症状，并且功能出现改善。,ADHD治疗目标,明确恰当的治疗目标,首要目标：最大程度的改善患儿的功能，包括： 改善关系:与家长、同胞、师生等 减少破坏性行为 提高成就:工作量、效率、完成程度和准确性 增加独立性：自我照顾、家庭作业等 改善自尊 提高生活安全性：如过街、骑车等,核心症状与高发共患病 对儿童及家庭的影响,症状维度 多动 注意缺陷 冲动 精神科共患病 焦虑和情绪障碍 破坏型行为（品行障碍和对立违抗障碍）,家庭 家人的压力/负担 父母觉得养育困难 父母心理健康问题 社会 同伴关系不良 社会化功能缺陷 难以维持人际关系,导致,抽动障碍,一 抽动的概念 抽动是一种不随意的、突然发生的、快速的、反复出现的、无明显目的的、非节律性的运动或发声。可发生于身体的任何部位，是一组或几组肌群同时收缩的结果。既可分为运动抽动和发声抽动，又可分为简单抽动和复杂抽动。能短暂克制，紧张、感冒、兴奋、疲劳时加重，睡眠时减少或消失。,抽动障碍的分类及其临床特点,抽动障碍（tic disorders）是起病于儿童或青少年时期、以一个或多个部位运动抽动和（或）发生抽动为主要特征的一组综合征。分三个主要类型： 1 短暂性抽动障碍（transient tic disorder） 2 慢性运动或发生抽动障碍（chronic motor or vocal disorder） 3 发生与多种运动联合抽动障碍（tourette，s syndrome，抽动秽语综合征）,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 1、短暂性抽动障碍 （1）起病于童年或少年早期，以45岁儿童最见。 （2）有复发性、不自主性、重复、快速、无目的的单一或多部位运动抽动，或发声抽动，以眨眼、扮鬼脸或头部抽动较常见。 （3）抽动能受意志克制短暂时间（数分钟至数小时），入睡后消失，检查未能发现神经系统障碍。,（4）抽动症状一日内出现多次，几乎日日如此，至少持续2周，但持续不超过一年。 （5）排除锥体外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛。 2、慢性运动或发声抽动障碍 （1）反复性、不自主、重复、快速、无目的抽动，任何一次抽动不超过三组肌肉。 （2）在病程中，曾有运动抽动或发声抽动，但两者不同时存在。在数周或数月内，抽动的强度不改变。,（3）能受意志克制抽动症状数分钟至数小时；病期至少持续一年以上。 （4）21岁以前起病。 （5）排除慢性锥体外系神经系统病变、肌阵挛、面肌痉挛和精神病装相等。 3、发声与多种运动联合抽动障碍 （1）起病于21岁以前，大多数在215岁之间。 （2）有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉。,（3）多种运动抽动和一种或多种发声抽动同时出现于某些时候。但不一定必须同时存在。 （4）能受意志克制数分钟至数小时。 （5）症状的强度在数周或数月内有变化。 （6）抽动一日发作多次，几乎日日如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超过2个月以上。 （7）排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系病变。,（二）鉴别诊断 1、小舞蹈症：为风湿感染所到，以舞蹈样异常运动为特征，并有肌张力减低等其他体征，实验室检查提示链球菌感染，抗风湿治疗有效。 2、Huntington舞蹈症：为常染色体显性遗传性疾病，多发生于3050岁成人，偶见儿童，以进行性不自主舞蹈运动和痴呆症候为主，CT检查可见尾状核萎缩。 3、肝豆状核变性（Wilson病）：为常染色体隐性遗传性疾病，因铜代谢障碍而引起肝损害、锥体外系症状及体征，部分患者存在精神症状。可见角膜Kayser-Fleisher色素环，血浆铜蓝蛋白减低。,4、肌阵挛型癫痫：为癫痫的一种发作形式，每次发作持续时间短暂，常伴有意识障碍，脑电图存在痫样放电，抗癫痫药物治疗可控制发作。 5、迟发性运动障碍：为长期大量服用抗精神病药或突然停服抗精神病时所发生的不自主运动障碍。根据服药情况、具体表现，可予以鉴别。,治疗,（一）药物治疗：氟哌啶醇、硫必利、非典型抗精神病药（除外氯氮平）、可乐 定。 （二）非药物治疗：调整环境，减少压力避免过度紧张，保证睡眠。 共患病的治疗：强迫症、多动症,