从指南到实践-泰安王增武

从2010年高血压指南看 高血压治疗趋势,国家心血管病中心 阜外心血管病医院,王增武,我国居民主要死因构成(2008年),乡村,城市,参照 2009全国卫生统计提要,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍,高血压是卒中的首要可控危险因素,1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南 3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,冠心病和脑卒中的主要可改危险因变素* Cox回归多元分析结果,* 除年龄、性别外,国家“九五”科技攻关课题协作组,不同时期城乡高血压患病率的变化趋势,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,1.6亿,%,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率(%),中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率，管理率及控制率，预防心脑血管疾病，及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。,2010年中国高血压指南修订,危险分层中的条件修改 降压目标的讨论 治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要 儿童高血压问题,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠低钾膳食 超重和肥胖 饮酒 精神紧张 其它危险因素 缺乏体力活动、年龄增加、高血压家族史,大猩猩盐摄入和血压的关系,Denton. Nature Med. (1995),加 盐 组,不 加 盐 组,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,自我测量血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,各种血压测量方法评价,如何避免“0”偏好？,高血压治疗是否需要分层？ 高血压治疗的目标血压是多少？ 高血压从何时应该治疗？ 高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇 (mg/dL),收缩压 (mm Hg),118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人/年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,45岁男性在收缩压分别为150和180mmHg合并不同水平其他危险因素时8年冠心病发生危险 (Framingham Study: 26-year follow-up),(引自：W. B. Kannel, P. A. Sytkowski. Pharmac. Ther. 1987, 32:207-235),年龄调整发病相对危险RR,2010年高血压指南中提出高血压治疗仍延用2005版的危险度分层！,心血管危险绝对水平分层,血 压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III 3个CVD危险因素 或靶器官损害 IV 并存相关疾病或糖尿病,其他CVD *危险因素 和病史 *CVD: 心血管病,低危,2010中国血压的分类,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压(轻) 140-159 90-99 2级高血压(中) 160-179 100-109 3级高血压(重) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,影响预后因素,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg 正常高值者10年高血压患病率变化(1992-2002) -2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,基线不同年龄、不同血压水平的高血压发病率（/100人年） 理想血压：收缩压120 mmHg且舒张压80 mmHg；正常血压：收缩压120-129mmHg和/或80-84 mmHg；正常高血压：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg。,高血压治疗是否需要分层？ 高血压治疗的目标血压是多少？ 高血压从何时应该治疗？ 高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,2010中国高血压防治指南,治疗目标,标准目标 对检出的高血压患者，给予经临床试验证实有效的抗高血压药物和非药物治疗，使血压达标，控制可逆的危险因素，对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预。 基本目标 对检出的高血压患者，给与任何安全有效的抗高血压药物和非药物治疗，根据可行性，使血压达标，控制可逆的危险因素，对检出的靶器官损害和临床疾病加以有效干预。,血压水平控制目标,一般高血压病人 140/90mmHg； 肾脏病、冠心病、糖尿病 130/80mmHg； 脑血管病 140/90mmHg； 老年人收缩压 150mmHg。,对于严重冠脉病变或高龄患者，如舒张压60mmHg，应谨慎降压并密切观察病情。,高血压治疗是否需要分层？ 高血压治疗的目标血压是多少？ 高血压从何时应该治疗？ 高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,启动高血压的治疗条件,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,血 压（mmHg） 其他CVD *危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110 I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III3个CVD危险因素 或靶器官损害 IV 并存相关疾病、糖尿病 *CVD: 心血管病,同 时 开 始 非 药 物 治 疗 和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊,危险分层方案及处理原则,非药物 3个月,不能仅靠血压读数来诊断高血压,因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大； 相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。,高血压治疗是否需要分层？ 高血压治疗的目标血压是多少？ 高血压从何时应该治疗？ 高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。 抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法；大多数患者需要终身药物治疗。 定期随访和测量血压；规范治疗，改善依从性，降压要达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,非药物治疗是指建立健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它可以降低血压、预防或延迟高血压的发生，提高高血压药物的疗效从而降低心血管病风险。,强调非药物治疗的作用,JNC7,降压药物应用的基本原则,小剂量开始 优先选择长效制剂 联合应用 个体化,多年的临床研究归纳出降压治疗中药物应用的4个基本原则：,各类降压药选择参考,目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标,需要联合用药方案,2007 ESC/ESH高血压指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007ESC/ESH高血压指南,危险度不同:单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,2010中国高血压防治指南,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,如何使血压控制达标,通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。 联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 CCB+ACEI/ARB 阻滞剂+利尿剂 ACEI+阻滞剂 ACEI/ARB+塞嗪类 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞剂 CCB+塞嗪利尿剂 CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB CCB+阻滞剂 塞嗪+保钾利尿剂 中枢药+阻滞剂 3种药联合: CCB+ACEI/ARB + 利尿剂 CCB+ACEI/ARB + 阻滞剂 强调代谢综合征/糖尿病: 避免阻滞剂 + 噻嗪类,主要推荐应用的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南