从国际指南和中国指南

从国际指南和中国指南 看甘精胰岛素在糖尿病治疗中的临床应用,ADA新指南（2010）,糖尿病诊断标准 1、糖化血红蛋白A1c6.5% 或 2、空腹血糖7.0mmol/l（空腹8小时以上） 或 3、OGTT2小时血糖11.1mmol/l 或 4、有典型的高血糖症状，随机血糖11.1mmol/l 如果没有典型的高血糖症状，第1-3条标准应该重复,ADA新指南（2010）,非孕期糖尿病血糖控制目标 1、糖化血红蛋白A1c7.0% 2、空腹血糖3.97.2mmol/l 3、餐后峰值血糖 10.0mmol/l(餐后1-2小时）,ADA新指南（2010）,糖化血红蛋白和平均血糖的数量关系 A1c % 平均血糖 6 7.0 7 8.6 8 10.2 9 11.8 10 13.4 11 14.9 12 16.5,ADA&EASD共识尽早启用基础胰岛素 基础胰岛素控制目标甘精胰岛素理想的基础胰岛素,Ref: Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(suppl):S21-S25,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,诊断时间 (年),8,10,12,6,7,8,9,HbA1c(%),0,细胞功能%,UKPDS: 细胞功能随时间进行性衰退,生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素 (最有效),加磺脲类 (最便宜),加TZD (无低血糖),加TZD,强化胰岛素,加基础胰岛素,加磺脲类*,强化胰岛素 + 二甲双胍 +/ TZD,加基础或强化胰岛素,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,Ref: Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步,第一步,第三步,*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次 * 根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择,2006年ADA/EASD：关于2型糖尿病治疗流程的共识,2008ADA&EASD共识：尽早启用基础胰岛素,Ref：ADA&EASD共识 2008版 David M.,et al. Diabetes care,2009,32(1):193-203,新老方案不同之处,生活方式干预 + 二甲双胍,基础胰岛素（最有效）,强化（基础+餐时胰岛素）,胰岛素补充治疗,口服药联合治疗,口服单药治疗,生活方式干预,胰岛素强化治疗,强化+口服药,ADA新方案,旧方案,新方案中基础胰岛素的使用被大大提前!,ADA&EASD指出： 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物，不存在最大有效剂量。 当OAD控制不佳时, 尽早启动基础胰岛素治疗，更有效。 综合考虑疗效、花费等因素，基础胰岛素与口服药联合使用可能作为首选的方案。 无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择基础胰岛素。,为什么推荐基础胰岛素起始治疗？,空腹血糖是整体血糖达标的核心 糖尿病治疗从FBG达标开始； 基础胰岛素治疗的低血糖风险低 可以更好实现空腹血糖安全达标； 指南中对基础胰岛素治疗的评价是“最有效” 尤其是HbA1C8.5%的患者中，基础胰岛素治疗比加用其他口服降糖药更有效，更易使血糖控制达标,ADA&EASD共识治疗程序解读,用于1型糖尿病 长秀霖安全有效,病例 1,女， 23岁 于09-7-24入院 主因口渴、多饮、多尿、消瘦半月 既往体健，无糖尿病史,查体及化验检查,PE：BP 110/70 mmHg，腰围 68cm 身高 167cm BW 48.5 kg，BMI 17.39kg/m2 入院时：FBG16.2 mmol/L, PBG 25.7 mmol/L，K+3.4 mmol/L， HbA1c 9.3%、肝肾功能、血脂正常 尿糖+， 尿ket + 血气 pH 7.2, BE -9.3， HCO3 10.7mmol/L， K3.4。 GAD(一) ICA (一)， IAA(一) 初步诊断： 1型糖尿病，DKA,2007年中国2型糖尿病防治指南建议： 口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,诊断：1型糖尿病 胰岛素替代治疗,正常人的胰岛素分泌,追加分泌,基础分泌,治疗,予静脉补液、小剂量胰岛素及补钾治疗，住院第3天尿酮体转阴，酸中毒纠正 7-26起改为皮下注射诺和锐 早10u，午 6U，晚6u 长秀霖 睡前 8u 8-1 FBG 7.2 mmol/L, PBG 8.0 mmol/L， 长秀霖 加至 10u 血糖控制良好， FPG 4-6mmol/L, PPG 5-7 mmol/L 住院12天后出院,总结,患者为1型糖尿病，胰岛素为绝对缺乏，需要胰岛素来控制血糖 相对血糖波动大，需要3短1长的治疗方案，模拟生理胰岛素分泌模式来稳定血糖 新诊断的糖尿病胰岛素需要较少,病例2,患者，女，31岁， 08-3-9因糖尿病酮症酸中毒昏迷入院。 病情缓解后出院，每日皮下注射R9u-6u-8u三餐前30，NPH10u 睡前 口服格华止0.5 tid。BG 5-7mmol/L 09-5-10 因 FBG12-15mmol/L，为调整血糖入院 (入院前每日皮下注射R10u-8u-10u 三餐前30，NPH12-15u 睡前),病例2,H 165cm BW 63kg BMI 23kg/m2 胰岛功能： 馒头餐(h) 0 0.5 1 2 BG（mg/dl） 275 399 553 575 C肽(ng/dl) 0.3 0.3 0.33 0.3 ICA（），GAD（-） HbA1c 8.6%,病例 2,三天动态血糖监测结果 （5月19日5月22日）,FBG 高 黎明现象 加大基础胰岛素补充 长秀霖,病例 2,病例 2,小结：为什么使用长秀霖？,诊断考虑为1型糖尿病，患者胰岛素分泌绝对缺乏。 胰岛素替代治疗 确认其空腹血糖升高原因为黎明现象。 需要加大基础胰岛素补充以对抗黎明现象。而且不增加前半夜低血糖的风险。,2型糖尿病 长秀霖安全有效 方便灵活,黄XX，女，55岁，BMI=28，DM史3年，先后口服二甲双胍、瑞易宁、消渴丸等，血糖控制不佳。 2009-10-15来我院门诊就诊时空腹血糖23.9mmol/L，P2hBG 26.9mmol/L，HbA1c10.5，尿酮（-）,病例 1 :门诊患者(OAD failure),中国糖尿病指南 对磺脲类与胰岛素联合的推荐,当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,中华内分泌代谢杂志. 2008;24(2)：增录2a1-23.,2007年中国2型糖尿病防治指南建议： 口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,2009-10-15来我院门诊就诊时空腹血糖18.9mmol/L，P2hBG 26.9mmol/L，HbA1c10.5，尿酮（-） 予长秀霖14U 晚餐前注射，加格华止0.5 Tid，诺和龙1mgTid; 10-22 FBG 7mmol/L，P2hBG 8.2mmol/L ，改用 长秀霖16U 11-11 FBG 5.5mmol/L，P2hBG 8.5mmol/L 12-20 FBG 5.5mmol/L，P2hBG 7.8mmol/L， HbA1c 8.7,病例 1:门诊患者(OAD failure),范XX，男性，41岁，商人 1个月来消瘦，乏力，体重共下降8kg 检查血糖 FBG在13-15mmol/L 无HBP和CHD 无DM家族史 查体和化验 身高：174cm，体重62kg，腰围80cm，BP130/85mmHg FBG 14.8mmol/L，2hPBG 20.3mmol/L HbA1c 10.5% CR正常,病例 2：门诊（new T2DM）,2007年中国2型糖尿病防治指南建议： 口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,治疗 长秀霖 14U，Qd 拜唐苹 50mg，Tid 随访 1w后：FBG 9.8mmol/L，并将长秀霖加至16U/d 3w后FBG 6.8mmol/L，2hPBG 7.9mmol/L 5w后FBG 5.0mmol/L，2hPBG 7.2mmol/L（末次检查） 体重增加1kg 无低血糖,病例 2：,对新诊断并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应使用长秀霖治疗， 能有效控制血糖，保护胰岛细胞功能，使体重恢复,启示,张XX，男性，52岁，公务员 近5个月感乏力、明显口渴， 体重下降 10kg 原发现血糖有所升高（不详），但未明确诊断 没有进行明确诊疗 无DM家族史 查体和化验 BP110/60mmHg，身高 165cm，体重69kg，腰围90cm FBG 14.8mmo/L HbA1c 12.8% 初步诊断：2型糖尿病,病例 3：门诊患者（new T2DM）,Lebovitz H. Diabetes Review 1999, -细 胞 功 能 (%),餐后高血糖,IGT,2型糖尿病,2型糖尿病,25,100,75,0,50,12,10,6,2,0,2,6,10,14,诊断时间(年),2型糖尿病的自然病程,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。因此，对中国人而言， 中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭 。,2007年中国2型糖尿病防治指南,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.,2007年中国2型糖尿病防治指南建议： 口服药失效即刻起始基础胰岛素治疗,治疗 饮食控制和运动 长秀霖 10U/d 格华止1.5g/d 随访 1wk后，FBG 6.8mmol/L 2wks后，FBG 4.5-5.2mmol/L， 2hPBG 8.2mmol/L 4wks后：FBG 5.5mmol/L， 2hPBG 6.8mmol/L 遂减量长秀霖 8U/d 无低血糖反应,病例 3：,对新诊断的2型糖尿病，无明显诱因出现体重下降时，应尽早使用胰岛素 恢复和保存内源INS释放能力 空腹血糖的显著下降和理想控制，能带动餐后血糖的显著下降 应用长秀霖后血糖控制较好，每天仅注射一次，兼顾了患者治疗的方便性和治疗效果。,启示,病例 3：,黄XX，男，32 y ， BMI 24Kg/m2 ，DM史5年 平素注射诺和灵30R，早18u，晚18u，iH 口服 格列美脲 2mg qd 空腹血糖波动在810mmol/L P2hBG 1013mmol/L，夜间易发生低血糖,病例4:门诊患者(premix insulin),第1天,第2天,第3天,餐前低血糖,夜间低血糖,原“诺和灵30R+格列美脲”方案 动态血糖监测提示 血糖波动大（2.7-10.9mmol/L） 有夜间及餐前低血糖,根据监测结果改用 长秀霖 22u 早皮下注射 格列美脲 2mg 早餐前口服 继续动态血糖监测,病例 4：,进早餐（7:00am）,注射长秀霖 22U 口服格列美脲2mg （6:30am）,第5天,长秀霖 +格列美脲治疗后血糖较前稳定,第4天,甘精胰岛素起始剂量1： HbA1c8: 原预混胰岛素总量×0.6 HbA1c 8: 剂量更积极, 为原预混胰岛素总量×0.8 剂量调整：设定空腹血糖目标值，积极调整 可采1-2-3方案: 每次调整2-4IU，1次/3天 或采用