人工胶体在液体复苏中的地位
人工胶体在液体复苏中的地位,深圳大学第一附属医院 SICU,冯永文,液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）,选用何种液体进行液体复苏,病因 病情 医院和患者的实际情况,液体复苏终点标准,以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债,仍存在内脏缺氧 可能发生MODS,氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一,新增指标-1, 心脏指数4.5L/（min.m2） 氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2）,液体复苏终点标准,血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 2mmol/L。,液体复苏终点标准,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况, -15 mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,新增指标-3,液体复苏终点标准,胃粘膜内pH (pHi ),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,新增指标-4,液体复苏终点标准, 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指标,液体复苏终点标准,如何选择复苏液体,应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补充。 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例 羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值，显著提高 （Jean-Louis Vincent ，2002 SCCM/ESICM Summer Conference） 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南),晶体还是胶体,复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选 HES是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体 （与5%白蛋白维持的胶体渗透压相似，N.Vogt et al (1994),晶胶之争焦点,晶体优点 扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿,胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰） 血管内容量维持时间较长（数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,6997例随机对照研究,6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致） 收录标准： 1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。 2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。 3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征： a.Hr大于90次/分 b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。 c.CVP低于10mmHg d.PAWP小于12mmHg e.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHg f.毛细血管充盈时间超过1秒 g.UO少于0.5ml/kg一小时,A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE Study Investigators* 33rd SCCM,有下列一项或一项以上为排除标准： 1.既往使用白蛋白后有不良反应 2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员） 3.在ICU期间使用血浆置换治疗的 4.心脏外科术后患者 5.烧伤患者 6.肝移植术后患者 7.年龄小于18岁 8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者 9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。 10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的 11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的 12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。,结果： 死亡:白蛋白组726，盐水组729 （relative risk of death, 0.99; 95 percent confidence interval, 0.91 to 1.09; P=0.87） 新的器官功能衰竭病人数是相似的（P0.85） ICU住院日：白蛋白组 6.5±6.6 vs 盐水组6.2±6.2（P=0.44) 住院时间：白蛋白组 15.3±9.6 vs 盐水组15.6±9.6 ( P=0.30) 机械通气时间:白蛋白组 4.5±6.1 vs 盐水组4.3±5.7(P=0.74) 肾替代时间:白蛋白组 0.5±2.3 vs 盐水组0.4±2.0 ( P=0.41),欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15）,3147个病人被收录 结果显示 影响预后的首要因素是液体平衡 白蛋白治疗组死亡率显著增高 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素,Dr.Vincent干预试验 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善,液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持 胶体并非有害 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用,启示,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,Cochrane 文献中心系统分析了65 篇对比使用晶体和胶体液复苏的RCT 研究，结果显示输注胶体未能降低危重病人的病死率。但最近的一项多中心临床试验表明，与单纯输注晶体溶液相比，急性重症胰腺炎病人输注HES130/0.4 后，液体负平衡出现时间提前，液体正平衡总量减少，APACHE 评分下降，影响器官灌注的腹腔内压也明显降低。由此可见，晶体与胶体在液体治疗过程中各有其作用，晶体溶液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡，胶体溶液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。因此，有作者提出应停止“晶胶之争” 。,Cochrane Database Systematic Reviews,2007, 4(3) 中华外科杂志,2009，47(19) Anesthesiology, 2008,109(4):,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,血 制 品,血制品需求量不断上升 献血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准, 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想(Ahnefeld 1965) 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容,近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血，术后感染率也明显低于全血,输红细胞比输血浆好,优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布,等渗晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN,液体支持还是容量支持？,液体疗法 晶体 用于脱水的治疗 细胞间隙的补充(80%) 对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用,容量治疗 胶体+晶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管漏的功效,胶 体,2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面,天然胶体白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加,是否应使用白蛋白,争论很多 意见不一,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？,人工胶体,贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,贺斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工胶体的发展, 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相
