临床营养与代谢支持nicu

临床营养支持 的若干问题,首都医科大学宣武医院 神经内科I-NCU 宿英英,问题（1） 营养支持对象,营养物质摄入困难-物质代谢是生命活动的基础 意识障碍 球麻痹（真性或假性） 急性胃黏膜病变（伴上消化道出血） 肠梗阻（麻痹性或梗阻性）,分解代谢与合成代谢失衡 自噬现象（autocannibalism） 重症脑功能损伤 炎症过度反应（感染或非感染性） Sepsis MODS,代谢失衡机制,应激状态下的神经-内分泌反应 篮板-交感-肾上腺髓质系统亢进 交感神经末梢分泌NA 肾上腺髓质分泌肾上腺素 血浆和尿液儿茶酚胺 胰高糖素、胰岛素、胰高糖素/胰岛素 糖原和脂肪分解,分解代谢增强机制,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统亢进 糖皮质激素（GCH） 生长激素（GH） 甲状腺素（T3、T4） 胰高糖素 糖原、蛋白质、脂肪分解增加；糖原异生增加；外周组织糖利用下降,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统 亢进 醛固酮 钠潴留 下丘脑-神经垂体亢进 抗利尿激素（ADH） 水潴留,应激状态下代谢变化特点-能量,能量消耗 脑损伤REE 3035% 感染REE 2040% Sepsis REE 155%,应激状态下代谢变化特点-糖,生成比正常150%200% （25mg/kg/min） 糖原异生 糖原分解 葡萄糖利用（葡萄糖载体GLUT4或胰岛素R作用） 高血糖加重脑原发疾病的损害 高血渗导致呼吸中枢功能衰竭,应激状态下代谢变化特点-蛋白质,分解比正常40%50% 氨基酸糖原异生 肝氨基酸合成急性相蛋白（C反应蛋白） 内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）合成 氮产物（Cr、尿素、氨），净氮丢失20g30g/d （相当于蛋白质200g/d，肌肉蛋白750g/d） 细胞因子作用蛋白质合成 负氮平衡，细胞结构及功能受影响 低蛋白血症,应激状态下代谢变化特点-脂肪,廓清加速，氧化速度达正常的200% 甘油和乳酸糖原异生 无氧酵解乳酸和酮体，乳酸血症 游离脂肪酸，代谢性酸中毒 体重下降和消瘦,应激状态下代谢变化特点-其他,能量消耗 水钠潴留 免疫功能,问题（2） 营养支持目标,营养支持-针对饥饿 维持生命活动和内环境稳定 维持与改善细胞、组织、器官代谢和 功能 调节免疫功能 加速器官组织修复 减轻负氮平衡 改善肠黏膜屏障作用（防止细菌异位）,代谢支持-针对高应激状态 用适当的底物维持细胞代谢需求（ 1988年Cerra ） 1.保护和支持器官的细胞结构与功能，减 少细胞凋亡 2.避免底物过剩加重器官负荷，损害器官功能,问题（3） 营养底物计算,能量 主要能源物质储备-糖和脂肪（非蛋白质热量） 非蛋白质热量100150 （ kcal ） : 氮（g）1 直接测定法：代谢监测仪（代谢车） 间接测定法：Harris-Benedict （H.B）公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13 .7513W+5 .0033H-6 .7750A 女：BEE（kcal/d）=65.0955+ 9 .5634W+1 .8496H-4 .6756A *比我国实际测量值高10%,能量 患者 BEE×1.21.3（活动系数）×1.11.4（体温系数） 非危重成年患者：3035kcal/kg.d （60kg，18002100Kcal） （70kg，21002450Kcal） 危重成年患者： 25kcal/kg.d （60kg ，1500 Kcal）,营养支持,糖（CHO） 占总能量供给的48% 864kcal （1g糖产生4kca ） 216g /d 脑组织糖需要量：120 g 140g/d 4mg /min.kg,营养支持,脂肪 占总能量供给的32% 糖脂肪=6（800kcal）4（576kcal） 1g脂肪产生9kcal 576kcal ÷9= 64g/d,营养支持,蛋白质 占总能量供给的20% 360kcal 1g蛋白质=4kcal 90g,代谢支持,糖（CHO） 占总能量供给的40% 600kcal 150g /d 减轻糖代谢紊乱，降低CO2 生成，减轻 肺和肝负荷 2.53.0mg /min /kg,代谢支持,脂肪 占总能量供给的40% 糖脂=5（600kcal）5 （600kcal） 600kcal÷9= 66.7g,举例,营养支持- 60kg 总热量（30kcal/kg/d） （1800kcal） 糖占总热量48% （864kcal） 脂肪占总热量32% （ 576kcal） 蛋白质占总热量20% （360kcal）,代谢支持- 60kg 总热量（25kcal/kg/d） （1500kcal） 糖40% （600kcal） 脂肪40% （ 600kcal） 蛋白质20% （360kcal）,器官保护性营养支持,MODS炎性反应进展期 总热量 15kcal/kg.d20kcal/kg.d 1000kcal1300kcal/d 氮（）：热卡（ kcal）=：100 130 严格控制血糖水平,常规每日水量3040ml/kg 掌握出入量平衡,每日电解质的RNIs或AIs,中国居民膳食营养摄入量-2000年中国营养学会颁布,每日电解质需要量,2002美国肠内外营养学会颁布 JPEN，2002，26（1）,每日维生素的RNIs或AIs,中国居民膳食营养摄入量-2000年中国营养学会颁布,每日维生素需要量,2002 美国 肠内外 营养学会 颁布 JPEN 2002 26 （1）,每日微量元素的RNIs或AIs,中国居民膳食营养摄入量-2000年中国营养学会颁布,每日微量元素需要量,2002美国肠内外营养学会颁布（JPEN，2002，26（1）,其他物质的补充,谷氨酰胺（谷氨酰胺双肽制剂-“明星营养素”） 人体内含量高，占游离氨基酸库的2560% 蛋白质合成底物；具有多种代谢功能 肠黏膜上皮细胞最主要能量（1220g/d）来源，维持粘膜免疫屏障 肾脏氨合成重要物质，清除体内废物 免疫细胞主要代谢燃料，增强免疫功能 感染率下降 降低死亡率 降低感染率（降低炎症反应和胰岛素抵抗） 缩短住院日 减少住院费用 静脉持续输入，每日20g,其他物质的补充,食物纤维（可溶性、不可溶性） 降解产物（SCFA）是结肠上皮细胞重要能量来源（3040g/d），保护肠黏膜屏障，防止细菌异位 维护和调节肠道功能，防止腹泻和便秘 延迟糖吸收，改善糖尿病的代谢调控 促进肠的水电解质吸收,问题（4） 营养代谢支持原则与评估,个体化 时机、总量、成份、途径,机体状态基本平稳 组织氧合状态基本正常 组织灌注状态基本正常 三羧酸循环和氧化磷酸化过程有保证,营养支持前评估（公认、完善、有效、系统） 营养评价指标 症状 体重、体重指数、肌力、皮褶厚度与肌围 尿肌酐、血清蛋白、细胞免疫功能 代谢评价指标 血糖 氮平衡 重要脏器功能 生命体征（体温、心率、呼吸、血压）,问题（5） 营养代谢支持途径,肠内营养 首选 口服摄入或管饲喂养 鼻胃管（55cm）或鼻肠管（85cm），30d 聚氨酯或硅胶树脂导管，30d 胃造口管（PEG或PEJ）、空肠造口管 肠外营养 肠内不能使用或不能满足需求时 中心静脉或周围静脉 肠内肠外 两条途径营养互补,肠内营养优势,简单、方便、安全、廉价、易于管理（多选择性、定量、定时） 刺激胃肠运活动 刺激胃肠激素（胃泌素）释放 改善门脉循环，益于内脏蛋白合成和代谢调节，利于腹腔脏器功能改善 维持和改善肠粘膜结构完整和功能正常，防止细菌易位,问题（6） 肠内营养途径安全评估 能否给？,能否使用肠内营养？ 胃肠能否工作 能否安全工作 （呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血） “If the gut works, use it”,问题（7） 肠内营养支持时机 什么时候给？,应激反应后2448小时，原则上越早越好 生命体征平稳 内环境稳定，感染恶化趋势控制（肠功能抑制、肠蠕动差） 持续24周或更长时间,问题（8） 肠内营养种类 给什么？,问题（9） 肠内营养方法 怎么给？,浓度-从低（8%10%）到高（2025%） 容量-从少（500ml）到多（20002500ml） 速度-从慢到快 每4h用2030ml温开水冲洗导管 监测胃内或肠内潴留量,问题（10） 肠内营养支持监测,胃内残留量监测 分次重力喂养（200300ml/次，qid） 喂养前抽吸胃内残留物 胃内残留物50ml，暂停喂养1次或推迟2h喂养 持续管道泵入喂养（5001000ml/次，q12h） 停止泵入2h抽吸胃内残留物 胃内残留物200ml，暂停喂养1次或推迟2h喂养 宣武医院N-ICU胃内容物潴留率4%，误吸率50%,上消化道出血监测 每2h抽吸胃内容物1次 咖啡色或鲜红色胃内容物即刻送检 证实上消化道出血20ml，停止肠内营养，予以相应治疗 证实上消化道出血20ml，肠内营养改为小量白奶及相应治疗 宣武医院N-ICU上消化道出血率49.6%,低蛋白血症,血浆白蛋降的原因： 摄入不足、丢失过多 分解增高、合成下降 死亡率 ： 白蛋白2025%（2.6g），死亡率30% 白蛋白25%，死亡率55%,感染 动物实验：内毒素含量与肝细胞白蛋白表达下降呈直线负相关关系 自身相噬（autocannibalism） 临床实验：输入氨基酸（AA）后血液中 游离氨基酸、尿素氮，说明氨基酸合成蛋白并未增加 应激性保护 急性相蛋白合成，白蛋白合成,1989年Shaw-代谢调理 药物或生物制剂调理代谢 炎性反应调空 代谢反应通路调节 营养支持,环氧化酶抑制剂 抑制前列腺素PG，降低代谢率（布洛芬、消炎痛）。改善程度有限。 生长因子（IGF-1）和重组人类生长激素（rhGH） 促进白蛋白合成。临床结果不一。 多数认为应用于中重度应激可稳定病情，但高糖血症难以控制。 欧洲多中心随机对照研究： rhGH治疗组病死率高于对照组，严格掌握，特别在过度炎症反应高峰期。,胰岛素（葡萄糖胰岛素钾，GIK) 抑制多种炎性介质的表达（TNF-a、ILs、 MIF等） 调空机体对能源底物的利用 促合成代谢抗分解代谢 强化胰岛素治疗（血糖80mg/dI 110mg/dI）病死率低于对照组（血糖215mg/dI给予胰岛素，控制在180mg/dI）,免疫营养支持,通过代谢营养支持调理机体免疫功能 保护肠黏膜屏障，减少细菌移位 谷氨酰胺肠黏膜上皮细胞和淋巴细胞最主要能量来源（1220g/d） 食物纤维降解产生SCFA，是结肠上皮细胞重要能量来源（3040g/d） 抗氧化 VitE（1分子） VitC（1分子） 抑制损伤性前列腺素炎性介质生成 n-3不饱和脂肪酸 增加支链氨基酸、精氨酸、牛黄酸比例 补充核苷,宣武医院N-ICU 低蛋白血症研究,研究时间：1998年12月至1999年11月 研究对象：N-ICU重症脑功能损伤 并发低白蛋白血症患者 研究目的：发生发展规律-提高认识 临床特征-及时治疗 危险因素-加强预防,研究方法,病例特点 30例，男19例，女11例 年龄范围3286岁，50岁25例 平均年龄63±13岁 急性期（发病13进入N-ICU） 排除肝肾疾病或肝肾功能损伤,研究方法,原发脑部疾病 脑内出血15例 脑梗死11例 急性脑脊髓炎2例 病毒性脑炎1例 过高热危象1例,研究方法,脑功能状态 嗜睡13例、浅昏迷6例、深昏迷7例 清醒4例（伴有严重的球麻痹） 营养支持 全部经鼻胃管喂养 24/30例白奶或混合奶 6/30例给予肠内高营养要素 每日热卡平均1809±284卡 （13002480卡）,研究方法,消化道状况 23/30例急性胃黏膜病变伴上消化道出血 感染 30例下呼吸道感染 血糖 7/30例糖尿病，10/30例应激性增高 空腹血糖122309g/L,入院第1天（病后13天） 30例血清