临床医学-病理学-泌尿系统疾病

第十四章 泌尿系统疾病 DISEASES OF URINARY SYSTEM,病理教研室,组成：肾、输尿管、 膀胱、尿道 功能：产生尿液、 排出代谢产物、 稳定内环境、 另有内分泌功能。,肾小球结构模式图,肾小球的超微结构示意图,* 足细胞（ podocyte） 光：体积大，胞体突向管腔，胞质丰富细胞器 电：有初、次级突起，其次级突起间相互嵌 合为栅栏状，之间有裂孔，上有裂孔膜。,滤过屏障 filtration barrier，由有 孔毛细血管内皮、基膜和足细胞裂孔膜构成。,滤过屏障模式图,第一节 肾小球肾炎 GLOMERULONEPHRITIS , GN,简称肾炎 nephritis,以肾小球损害和改变为主的一组疾病 主要临床表现：蛋白尿、血尿、水肿和高血压 原发性：原发于肾脏的独立疾病，肾为唯一或主要受累脏器 继发性：由免疫性、血管性、或代谢性疾病引起，为系统疾病的一部分 遗传性：遗传性家族疾病,一、病因与发病机制尚未完全阐明，与免疫有关,（一）病因,肾小球性：肾小球基底膜抗原、 肾小球内皮细胞抗原等 非肾小球性：细胞核抗原、DNA抗 原、免疫球蛋白等,生物性：细菌、病毒、真菌、 寄生虫等 非生物性：异种血清蛋白、 药物和化学制剂,内源性抗原 外源性抗原,抗原物质,（二）发病机制- 型变态反应,1循环免疫复合物沉积 -免疫复合物可沉积在内皮细胞下， 基膜内，上皮细胞下或系膜区内。,小分子：循环或滤过 大分子：单核巨噬系统清除 中分子：内皮下、上皮下沉积，致病性强,免疫复合物分子量大小与致病性,循环免疫复合物沉积,颗粒状不连续荧光,免疫荧光,2、原位免疫复合物形成沉积-,抗肾小球基底膜肾炎-自身免疫病 感染或其他因素引起基膜结构改变 病原微生物与基底膜具有共同抗原，交叉反应,抗植入抗原性肾炎（Heymann肾炎）- 细菌、病毒、寄生虫的产物与肾小球成分结合-植入性抗原,原位免疫复合物形成 （抗基底膜性肾炎）,连续线性免疫荧光,原位免疫复合物形成（Heymann肾炎）,Heymann肾炎：研究人类原发性膜性肾小球病的经典动物模型：典型的上皮下沉积物,3、细胞免疫异常- 肾小球内出现T细胞和巨噬细胞的异常，促进肾小球损伤 释放淋巴因子-促进系膜机制增生，引起硬化,4.免疫复合物形成-炎症介质释放 激活补体：C3a、C5a 凝血、激肽等系统 炎细胞浸润：蛋白溶解酶、血管活性物质 造成损伤：变质、渗出、增生,二 基本病理变化,肾小球细胞增多: 主要为肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，以及肾小囊脏层和壁层细胞增生（新月体肾炎） 基底膜增厚和系膜基质增多 ： 基膜改变可以是基膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮下或基膜内免疫复合物沉积引起,炎性渗出和坏死： 急性肾炎时，肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞和纤维蛋白渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死。 玻璃样变和硬化： 光镜下HE染色显示均质的嗜酸性物质堆积；电镜下成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基膜和增多的系膜基质。,肾小管和间质的改变： 肾小管管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片浓聚形成的管型； 肾间质可发生充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。,（一）尿的变化-肾滤过率变化 1. 少尿或无尿 少尿：24h尿量400ml； 无尿：24h尿量100ml 2. 多尿、夜尿和等比重尿 多尿：24h尿量2500ml 3. 血尿 镜下血尿： 1个RBC/HP 肉眼血尿： 0.1%的血液 ，洗肉水样,三临床病理联系,4. 蛋白尿 蛋白质150mg/日；肾小球严重损伤3.5g/日大量蛋白尿 选择性蛋白尿：白蛋白等低分子蛋白，肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻 非选择性蛋白尿：球蛋白等大分子蛋白，肾小球的屏障损伤较重 5. 管型尿 透明管型(白蛋白)、颗粒管型(细胞碎片)、细胞管型(上皮细胞、红细胞、白细胞）,（二）系统性改变 1. 肾性水肿 ：血浆渗透压下降+水钠潴留，颜面水肿、腹水、胸水 2. 肾性高血压 ：肾小球缺血 肾素分泌增多；体内水钠潴留 有效循环血量增多 3. 肾性贫血和肾性骨病： 肾性贫血：促红细胞生成素减少贫血 肾性骨病：钙磷代谢失调 骨质疏松,四 临床肾炎综合征,急性肾炎综合征：起病急，明显血尿，轻到中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者氮质血症。 快速进行性肾炎综合征： 起病急，病情进展快。出现水肿、血尿和蛋白尿后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。,肾病综合征：大量蛋白尿，每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g；明显水肿；低蛋白血症；高脂血症和脂尿。（三高一低） 无症状性血尿或蛋白尿： 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，也可两者兼有。,慢性肾炎综合征：各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症：肾小球病变肾小球滤过率下降血尿素氮和血浆肌酐水平增高-无力、多尿、夜尿，食欲不振和轻度贫血表现 尿毒症：急性和慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一些自体中毒的症状、体征和各系统病理改变。,尿毒症全身表现-,水盐电解质和酸碱平衡失调-高血钾症、酸中毒 消化系统：食欲不振、恶心呕吐，口中异味，消化道出血 心血管：不同程度高血压，尿毒症性心肌病、心衰。心律失常 血液：贫血（EPO）、易发感染、出血倾向 神经、肌肉：失眠、记忆力减退注意力不集中。进展出现嗜睡、抽搐昏迷、肌无力 肾性骨营养不良 皮肤瘙痒、面色晦暗萎黄，并有水肿感,四、病理类型,急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(膜性肾病) 微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病) 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎,儿童多见 特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生 又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎 表现：急性肾炎综合征,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative GN,病因 感染：A组乙型溶血性链球菌致肾炎菌株 发病机制： 循环免疫复合物沉积,病理变化,大体观： 双侧肾脏轻到中度肿大，被摸紧张 肾脏表面充血，有散在粟粒大小出血点 切面：肾皮质增厚 大红肾/蚤咬肾,急性弥漫增生性肾小球肾炎,光镜下：,累及双侧肾绝大多数肾小球 肾小球体积增大，内皮细胞和系膜细胞增生 内皮细胞肿胀，可见中性粒细胞和单核细胞浸润 毛细血管狭窄或闭塞，肾小球血量减少 严重可有血管壁纤维素样坏死，局部出血伴血栓形成 近曲小管上皮细胞变性，坏死、脱落 管腔内：各种管型 肾间质：充血、水肿、炎细胞浸润,免疫荧光：肾小球基膜区和系膜区有IgG和补体C3沉积，表现为不连续颗粒状荧关 电镜：肾小球毛细血管基膜表面上皮细 胞下、内皮细胞下有多数驼峰状电子致密沉积物。,急性弥漫性增生性肾炎,呈颗粒荧光,主要为IgG和C3,临床病理联系,起病急，主要表现为急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 肾小球毛细血管受损血尿（最早出现的症状，蛋白尿常不严重）； 肾小球滤过率降低及变态反应致毛细血管通透性轻、中度水肿； 水钠潴留，血容量血压。,转归,大部分治愈，尤其是儿童80%-90%， 少数慢性肾炎，成人15%-50%转为慢性肾炎 极少数1%病人迅速肾衰、心衰或高血 压性脑病死亡,（二）新月体性肾小球肾炎,成人多见 快速进行性肾小球肾炎 组织学特点：新月体形成 表现：急性肾炎综合症，可迅速发展为少尿和无尿 病程：数周、数月，死于肾衰竭,大体：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面可有点状出血，切面皮质增厚。,病理变化 ：,光镜 ：形成新月体 新月体形成： 壁层细胞增生单核细胞细胞性新月体 纤维成分增多纤维-细胞性新月体 完全纤维化纤维性新月体 肾小球囊腔狭窄或闭塞，压迫血管丛,肾小管上皮细胞变性：细胞内玻璃样变。 病变肾单位所属肾小管上皮细胞萎缩消失。 肾间质水肿，炎细胞浸润，纤维化。 电镜：电子致密沉积物，GBM损伤，缺损或断裂,新月体性肾炎crescentic GN,环状体,纤维性新月体,线性 抗基底膜性 无荧光 原因不明者,免疫荧光：颗粒状 免疫复合物性,临床表现,肾炎综合症（快速进展性） 血尿，伴红细胞管型、蛋白尿 不同程度高血压和水肿 部分伴肺出血：反复咯血 迅速少尿、氮质血症明显、发展快,预后,不良，死于肾衰,（三）膜性肾小球肾炎 membranous GN,成人多见：肾病综合征 病程进展缓慢 免疫复合物型肾炎,“增生”：基底膜增厚（膜性肾病） membranous nephropathy 嗜银染色：基膜样物形成钉突样改变（spike） 免疫荧光：免疫复合物沉积-颗粒状荧光 电镜检查：钉突之间致密物沉积,【病理改变】,膜性肾炎,大体： 双肾肿大，颜色苍白-“大白肾”,【临床表现】,早期 滤过膜损伤的表现 肾病综合征非选择性蛋白尿 晚期 滤过率下降的表现,低蛋白血症 高度水肿 高脂血症 -肾病综合征,大量蛋白尿,（九）硬化性性肾小球肾炎 chronic GN,成人多见，各型肾炎的终末阶段 大多数有肾炎病史 25%左右原病史不明显,病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化,【发病机制】 肾小球炎性疾病持续发展 系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化； 长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积 肾小球硬化； 大量肾单位破坏 导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增生，最终使肾小球日趋硬化。,【病理改变】,大量肾单位破坏 肾小球纤维化、玻变 肾小管萎缩 残存肾单位代偿反应 肾小球肥大 肾小管扩张,炎细胞浸润（单个核炎细胞） 纤维组织增生 小血管硬化,肾间质反应,【肉眼观】 双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬, 颜色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，故称继发性颗粒性固缩肾； 切面皮质变薄，皮髓质分界不清；肾盂周围脂肪增多。,慢性肾炎固缩肾 nephrosclerosis,【临床表现】 慢性肾炎综合征（多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症） 肾单位大量破坏，残存肾单位血流加速，GFR 肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能下降，多尿、夜尿和低比重尿 肾单位大量破坏，促红细胞生成素分泌减少 贫血,肾单位大量破坏，代谢产物堆积，水、电解质、酸碱平衡紊乱 氮质血症和尿毒症 肾单位大量纤维化，肾组织缺血，肾素分泌增加 高血压,预后 ：病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血 治疗：血液透析和肾移植,第二节 肾盂肾炎 PYELONEPHRITIS,肾小管、间质性肾炎,感染所致的肾盂、肾间质的化脓性炎 女性多见（10:1） 主要表现：发热、腰痛、血尿、脓尿 急性、慢性两种,【病因】-主要致病菌：革兰阴性杆菌,1、血源性（下行性）感染 金黄色葡萄球菌多见 细菌随血液进入双肾 多累及双肾 败血症、细菌性心内膜炎,2.上行性感染,大肠杆菌为主，可单肾可双肾 常伴下泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎 细菌上行到肾盂、肾间质,【发病机理】,尿路不畅通（尿路自洁作用减弱） 结石 前列腺肥大 妊娠 尿道水肿,医源操作（损伤、消毒不严导尿、膀胱镜、留置尿管、逆行膀胱造影）,先天因素 输尿管膀胱开口活瓣发育异常 尿液逆流 婴幼儿肾盂肾炎（50%）,一、急性肾盂肾炎acute pyelonephritis 肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症 主要由细菌感染引起,肉眼观,肾脏肿大，表面充血，有散在、稍隆起的黄白色脓肿，周围见紫红色充血带。 切面肾髓质内见黄色条纹，并向皮质延伸，可有脓肿形成。 肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物。严重时，肾盂内有脓汁蓄积。,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,肾间质内化脓性炎 肾间质、肾盂粘膜充血、水肿，中性粒细胞浸润和肾小管