糖尿病诊断与治疗标准

糖尿病质量控制标准稿,2010年中国糖尿病防治指南 2013年ESC+EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病指南 2013年 新诊断儿童和青少年2型糖尿病的管理 2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013 新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识 2014+ADA+糖尿病医学诊疗标准 中国成人住院患者高血糖管理目标 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2013 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识 糖尿病周围神经病变-专家共识,糖尿病相关指南、专家共识,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,全文推荐，部分条款强制。 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 标准项目起草人：宁光 、翁建平、纪立农、单忠艳、肖新华。 标准项目起草单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院、中山大学附属第 三医院、北京大学人民医院、中国医科大学附属第一医院、中国医学科学 院北京协和医院。,前 言,本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。,引 言,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,1 范围 本标准规定了糖尿病诊断和治疗质量控制的标准 本标准适用于所有能诊断和治疗糖尿病的医疗机构 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 空腹静脉血浆糖 是指隔夜禁食8-10小时，未进任何食物（饮水除外）后，早餐前采血所检测的静脉血浆糖值。 2.2 任意时间静脉血浆糖 是指一天内任何时间的静脉血浆葡萄糖值，与上次进食时间以及食物摄入量无关。 2.3 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量为30mg/24h300mg/24h或白蛋白/肌酐为30 mg/g300mg/g。 2.4 常用体质指标 a) BMI（体重指数）= 体重（kg）/ 身高2（m2） b) 腰围：肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径 c) 臀围：臀部最大周径 d) 腰臀比（WHR）：腰围/ 臀围,糖尿病诊断和治疗质量控制,对参加单位的要求 本标准发布后，拟采取分阶段推广执行。初期将在全国选择有条件的医疗机构试行。 a)严格遵循糖尿病诊断和治疗质量控制标准； b)将质量控制标准中的所有指标（见附录A）整合入电子病案系统； c)接受卫生行政机构糖尿病质量控制专家组的监督和检查。,糖尿病诊断和治疗质量控制,质控流程和环节 相关卫生行政机构应根据“糖尿病质量管理控制调查表”（见附录A）及质量控制流程（见附录B）所示的内容对各级医疗机构糖尿病诊治管理的各个环节（监测、评估、诊断和治疗、教育和随访）进行督查，对出院患者进行定期随访评估。,糖尿病诊断和治疗质量控制,糖尿病诊治 5.1 诊断糖尿病的血糖切点： a) 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)； b) OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)； c) 随机血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 5.2 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合5.1 a)、b) 或 c) 中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合5.1 a) 或 b) 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。 5.3 应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。 5.4 静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。,糖尿病诊断和治疗质量控制,糖尿病治疗 6.1 血糖控制目标 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成。目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L, 餐后血糖10 mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。 6.2 生活方式干预 患者在开始药物治疗前或同时均应进行生活方式干预。重点是戒烟、限酒、健康饮食、增强体能锻炼和保持正常体重。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3 药物治疗 6.3.1 2型糖尿病的药物治疗 6.3.1.1 药物选择 2型糖尿病口服降糖药物使用选择路径，见附录C。 在使用胰岛素泵输注胰岛素的过程中需遵守胰岛素泵质量控制规范。见附录D。 6.3.1.2 药物储存 药物储存是药品临床应用管理的重要部分，是药品安全、合理使用，减少不良事 件发生的重要保证。 6.3.1.2.1 胰岛素的储存 a)胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2°C8°C保存，切 勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶的胰岛素不可使用； b) 一旦启用，其储藏温度不能高于25°C； c) 在室温不高于25°C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。 过期应弃之； d) 注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒； e) 启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.1.2.2 GLP-1受体激动剂的储存 a) 避光保存于2 8 ，不得冷冻； b) 启用后，在室温条件下或冷藏在2 8 冰箱中，盖紧笔帽避光保存，可保存30 天。 6.3.1.2.2 口服降糖药的储存 储存于原密封包装中。启用后，储存于15 25 通风干燥，阴凉处。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2 1型糖尿病的治疗： 6.3.2.1 胰岛素治疗 1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。 6.3.2.1.1 可供选择的胰岛素 常规胰岛素，胰岛素类似物，中长效胰岛素，预混胰岛素。 6.3.2.1.2 胰岛素注射方案 常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2.1.3 药物储存 a) 胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2°C8°C保存，切 勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶胰岛素不可使用； b) 一旦启 用，其储藏温度不能高于25°C； c) 在室温不高于25°C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。过期应弃之； d) 注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒； e) 启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。 6.3.2.2 1型糖尿病移植治疗 目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2.3 血糖监测 6.3.2.3.1 糖化血红蛋白监测 糖化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，反映测定前2个月3个月期间患者血糖的平均浓度。反映糖尿病患者血糖控制情况的最佳指标。其检测仪器需达到国家相应的仪器标准。糖尿病患者必须每三个月检测一次，一旦达标可适当延长至每六个月检测一次。 6.3.2.3.2 糖化血红蛋白质控要求 糖化血红蛋白的质控要求 见附录E。 6.3.2.3.3 自我血糖监测 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。 a) 病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测2次4次； b) 血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4次7次，直到病情稳定，血糖得到控制； c) 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖4次，达到治疗目标后每日监测 2次4次； d) 便携式血糖仪质控要求: 适用于所有糖代谢异常患者，作为患者自我监测的工具。便携 式血糖仪质控要求求见附录F； e) 动态血糖仪质控要求：适用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。 （此项监测方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）动态血糖仪质量控制规 范见附录G。,糖尿病诊断和治疗质量控制,6.3.2.4 糖尿病教育 医疗机构有相对固定的场所对糖尿病患者进行相关知识教育。教员由专科医护人员担任。必须包括的宣教内容有： a) 糖尿病症状及其并发症发生风险； b) 个体化治疗方案及目标； c) 生活方式和健康饮食方案； d) 口服降糖药、胰岛素或其他降糖药物的治疗作用及不良反应； e) 避免低血糖的发生，以及低血糖处理，使患者充分了解血糖自我监测的方法和益处。,糖尿病诊断和治疗质量控制,内容提要,前言 引言 糖尿病诊断和治疗质量控制 附录A-G 参考文献,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,A.1 初诊评估内容 A.1.1 年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症酸中毒） A.1.2 饮食、运动习惯、营养状况，儿童和青少年要了解生长发育情况 A.1.3 是否接受过糖尿病教育 A.1.4 复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、 饮食和运动、血糖检测结果 A.1.5 酮症酸中毒和高渗性昏迷等发生史、发生频率、严重程度和原因 A.1.6 低血糖发生史，发生频率、严重程度和原因 A.1.7 糖尿病并发症和合并症史 a) 微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变 b) 大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病 c) 合并症：高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及代谢综合征 A.1.8 其他：初诊评估,A.1.9 体格检查 a) 身高、体重、BMI b) 血压 c) 甲状腺触诊 d) 皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位） e) 详细足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉） f) 眼底检查,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,A.1.10 实验室检测 1) HbA1c：诺无2月3月内结果，需测定 2) 1年内若无如下结果，需测定： a) 血脂谱，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并计算比值 d) 血清肌酐和计算的GFR e) 1型糖尿病、血脂异常者和年龄50岁的妇女需测定血清TSH,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,附录A (规范性附录)糖尿病质量管理控制调查表,A.2 临床访视监测方案,见表A.1 表A.1 临床访视检测方案,附录B（规范性附录） 质控环节及评价标准,B.1 1型糖尿病流程,B.2 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良：8分 合格：6分，8分 不合格：6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,B.3 2型糖尿病质控环节,附录B（规范性附录） 质控环节及评价标准,图B.1 2型糖尿病质控环节 B.4 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良： 8分 合格： 6分，8分 不合格：6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,附录C （规范性附录）2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑