甲状腺癌教学查房-胸心外科

,生命圈,甲状腺癌,仁爱诚信 博学创新,N3级护士：尚露露 2018.3.29,胸心外科护理教学查房,仁爱诚信 博学创新,甲状腺癌的定义：,生命圈,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,1、乳头状癌：约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。 2、滤泡状癌：约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。,病理分型,仁爱诚信 博学创新,生命圈,3、未分化癌：约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差。 4、髓样癌：少见。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,临床表现,乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状，随着病情的进展，肿块逐渐增大，质地硬而固定、表面高低不平，吞咽时肿块移动度减小。 未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征。 髓样癌组织可产生激素样活性物质。病人可出现腹泻、颜面潮红、低血钙等症状并伴有其他内分泌腺体的增生。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因 素包括许多方面，主要有以下几类： 1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。 2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。 3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史 4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点 5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。,病因,仁爱诚信 博学创新,生命圈,1、手术治疗 ：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清 扫。 2、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状癌和滤泡癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。,疾病的治疗,仁爱诚信 博学创新,生命圈,在恶性肿瘤中，甲状腺癌的预后总的来说是好的，不少甲状腺癌已经有转移，但是病人仍然能存活10余年。,3、放射性核素治疗(131碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率。 4、体外照射治疗(EBRT)：主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌 。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,X线：用密度来判断，密度高、组织厚的部分吸收X线多，呈白色。反之，也对。 CT：密度分辨率优于普通X线，CT对CNS疾病诊断价值较高，如颅内肿瘤，脑梗死等。 MRI：在神经系统包括脑和脊髓的应用价值最高。（设备具有强磁场，如装有心脏起搏器、体内有金属和早期妊娠的病人等都不能进行检查，以免发生意外） 超声：经济、方便、无创，不仅能观察到脏器结构的解剖结构和形态，而且能够检测其功能和血流状态，因此其广泛用于临床各科，成为许多脏器、软组织受损的首选影像学检查方法。,辅助检查,仁爱诚信 博学创新,3床 郜会彩 女 49岁 农民 入科时间：2018-3-16 09:27 主诉：体检发现颈部肿物2年 现病史：2年前至巩义市中医院体检，行颈部超声检查发现双侧甲状腺肿物，质硬，无压痛，可随吞咽动作移动，进一步化验甲状腺激素三项正常，未再进一步治疗。后定期至我院门诊检查，均未给予药物治疗。1月前于郑大一附院复查超声（2018-02-19 郑大一附院 205896695）示：甲状腺左侧叶实性结节、甲状腺双侧叶囊性结节。细针穿刺细胞病理学检查（2018-02-23郑大一附院）示：（甲状腺左侧叶实性结节穿刺TCT）甲状腺乳头状癌。今来我院要求手术治疗，门诊以“甲状腺癌”为诊断收入我科。发病以来，精神好，饮食、睡眠均可，大小便正常，体重无明显减轻。 高血压病史4年，最高血压140/90mmHg，目前口服硝苯地平缓释片、奥美沙坦、吲达帕胺缓释片，血压控制情况良好。 既往史：平素体健，于7年前外伤致左足骨折行手术治疗（具体术式不详），无输血史，献血史。,病史介绍,仁爱诚信 博学创新,生命圈,仁爱诚信 博学创新,生命圈,体格检查： T：36.3 P: 80次/分 R:20次/分 BP:140/101 mmHg 专科情况： 颈软、气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺肿大，左叶触及大小约0.5*0.8cm包块，边界欠清，质中，无压痛，可随吞咽动作移动，右叶触及大小约 0.5*1.2cm包块，边界欠清，无压痛，随吞咽动作上下移动。 辅助检查： 甲状腺彩超（2018-02-19 郑大一附院 205896695）示： 甲状腺左侧叶实性结节（TI-RADS分级 4a级）；甲状腺 双侧叶囊性结节（TI-RADS分级 3级）。 细针穿刺细胞病理学检查（2018-02-23郑大一附院 S-18- 03633）示：镜下所见（甲状腺左侧叶实性结节穿刺TCT）镜 下可见少量滤泡上皮细胞，部分细胞核不规则，可见核沟、 核内包涵体。病理提示：甲状腺乳头状癌,仁爱诚信 博学创新,生命圈,初步诊断： 1 甲状腺左叶乳头状癌 2 双侧甲状腺肿物 3 高血压病 2级,仁爱诚信 博学创新,生命圈,仁爱诚信 博学创新,生命圈,2018-03-18 09:10 患者诉月经期未结束，因在月经期，为手术禁忌，向患者讲明，待月经期结束后行手术治疗。妇科超声示：宫颈囊肿，子宫内膜增厚。给予口服云南白药、肌注血凝酶针。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,2018-03-24 09:10 月经期已过，血压控制良好，拟于明日行甲状腺癌根治术。,于03-25 14:10入手术室在全麻下行双侧甲状腺+峡部切除+中央淋巴结清扫术，17:00返回病房 神志：清醒 体温：37.0 脉搏;67次/分 呼吸：22次/分 血压：120/70mmHg 血氧：96 留置颈部引流管2根，遵医嘱监护、吸氧，颈部切口处盐袋加压6小时，补液对症治疗。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,03-26（术后第一天）： 生命体征平稳，颈部引流管挤压通畅，引流出淡红色血性液80 ml，敷料干燥。患者伤口处疼痛，无声嘶、发声困难，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。给予半流饮食，继续予以化痰、止血、消肿、维持水电解质平衡等对症支持治疗。口服左甲状腺素片。定期复查甲状腺激素三项。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,03-27（术后第二天） 患者诉双手、双脚有麻木感，考虑甲状旁腺功能受损，低钙，立即给予NS50ml+葡萄糖酸钙针20ml 静滴。给予10%KCL针3g分次口服,GNS250ml+Ca10ml,KCl0.75g 静滴。颈部敷料无渗出，颈部引流管通畅，引流出淡红色液体约60 ml。 03-28（术后第三天）患者诉双手、双脚麻木感较前缓解 。化验结果示：Ca:1.8mmol/l,K+mmol/l3.17 mmol/l,继续补充钙、补钾。停用心电监护。颈部敷料干燥，引流管通畅，引流出淡红色液体约30ml。改普食。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,03-29（术后第四天）：精神好，诉手、脚麻木感较前缓解，引流量少，拔除颈部引流管。继续口服左甲状腺素片。,仁爱诚信 博学创新,生命圈,护理措施,术前护理,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,术前护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,入院后评估全身情况，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士、同室病友。进行术前准备及各项常规实验室检查。,术前护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,心理护理 告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的相关知识，讲解手术必要性及术前准备的意义，多与患者沟通交谈，消除患者顾虑和恐惧;对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。,术前护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,饮食护理 注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。禁止进食刺激性食物。 术前8-禁食，4禁水。,术前护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,体能训练及体位准备 让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。,术前护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,恐惧一与手术本身有关。 护理措施 (1)向病人介绍责任医生及护士，自觉维护医护人员良好的职业形象，使病人产生安全感、信任感。 (2)向患者介绍病情、手术的必要性和安全性，使其树立战胜疾病的信心。 (3)关心体贴病人，避免不良刺激，使之保持稳定的情绪，必要时遵医嘱予以镇静剂。,术前护理诊断和措施,仁爱诚信 博学创新,生命圈,知识缺乏与信息来源有关。 护理措施 (1)向患者介绍本病的相关知识。 (2)向患者介绍各项术前准备的目的和意义，使其能积极配合。 (3)向病人说明术中、术后的感受及注意事项使其有充分的思想准备。 (4)做好术前体位训练、备皮，配血、药敏试验、麻醉前用药等，术前认真检查各项准备的完成情况。,术前护理诊断和措施,仁爱诚信 博学创新,生命圈,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,饮食护理,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,切口及引流管的护理 伤口放置引流管行负压引流，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。引流管不可扭曲、反折、并防止脱落。负压引流器每日更换，严格执行无菌操作，密切观察引流液色、质、量。,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,呼吸道的护理 呼吸困难和窒息是甲状腺术后 最危急的并发症，多发生于术 后内。临床表现为进行 性呼吸困难、烦躁、发绀、甚 至窒息。因此必须密切观察术 后病人有无呼吸困难或烦躁不 安，必要时床旁备气管切开包，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,手足抽搐的观察及护理 手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后，预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,术后注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦发生症状，可适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜，豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素；症状较重者，口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高血钙，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注葡萄糖酸钙或氯化钙。,术后护理,仁爱诚信 博学创新,生命圈,神经损伤的护理 喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压或过度牵拉等，也有少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉所致。常为单侧损伤，表现为声音嘶哑。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。患者出现饮水呛咳为内支损伤，常为暂时性症状，经针刺、理疗、服维生素B，治疗2