甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）,中国肿瘤临床 2016年 第43卷 第10期,共识强度推荐等级表,1. PTMC的流行病学,世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径10mm的甲状腺乳头状癌。 2014年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中50%为PTMC，使得PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。,2. PTMC的影像诊断,PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查;推荐等级：A 为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB;推荐等级：B 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用;推荐等级：D 强化CT对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值;推荐等级：B MRI和PET-CT不推荐作为诊断PTMC的常规检查;推荐等级：E,3. PTMC的病理诊断,直径5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类;推荐等级：B 辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高;推荐等级：C 在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐;推荐等级：I 建议PTMC病理诊断时进行亚型分类;推荐等级：C,4. PTMC的外科处理,本共识专家认为PTMC是否需要手术治疗应该综合术前危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移倾向性)、并适当考虑患者的思想压力及长期密切随访观察的可能性等方面而决定,4. PTMC的外科处理,本共识专家认为原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定,PTMC手术还是观察?,手术切除是首选的治疗方式 PTMC手术治疗的适应证：青少年或童年时期颈部放射暴露史;甲状腺癌家族史;已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移;癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神经、气管、食管等);病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型);穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;癌灶短期内进行性增大(6月内增大超过3mm)。,PTMC手术还是观察?,本共识专家建议PTMC手术治疗的相对适应证包括： 癌灶直径在6mm以上; 多灶癌，尤其双侧癌; 患者心理负担大，要求手术; TSH水平持续高于正常。,PTMC手术还是观察?,建议PTMC密切观察的适应证包括： 非病理学高危亚型; 肿瘤直径5mm; 肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织 侵犯; 无淋巴结或远处转移; 无甲状腺癌家族史; 无青少年或童年时期颈部放射暴露史; 患者心理压力不大、能积极配合,PTMC手术还是观察?,密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超过3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手术。,专家推荐：,对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗;推荐等级：B 对于低危的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理;推荐等级：C 临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查;推荐等级：B,原发灶的切除范围,对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除 甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：局限于一侧腺叶内的单发PTMC；复发危险度低；无青少年或童年时期头颈部放射暴露史；无甲状腺癌家族史；无颈淋巴结转移和远处转移； 对侧腺叶内无结节。,原发灶的切除范围,全/近全甲状腺切除术具有以下优点：最大限度地保证原发灶切除的彻底性；利于术后放射性碘(131I)治疗；利于术后检测肿瘤的复发和转移；可以切除隐匿病灶。 全/近全甲状腺切除术的适应证包括：青少年或童年时期头颈部放射暴露史；甲状腺癌家族史；多灶癌，尤其是双侧癌;双颈淋巴结转移或远处转移；癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。,原发灶的切除范围,本共识专家建议PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：同侧颈淋巴结转移；伴有甲状腺癌复发高危因素;合并对侧甲状腺结节；病理学高危亚型(高细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，实体/岛状型，嗜酸细胞亚型),专家推荐：,PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术;推荐等级：A PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护;推荐等级：A,颈部淋巴结清扫术,本共识专家建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫 本共识专家同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫不应遗漏 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。,专家推荐：,cN+的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫;推荐等级：A 对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫;推荐等级：B PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫;推荐等级：E,5. PTMC的放射性碘治疗,131I治疗的适应证包括：检查明确有远处转移灶;肿瘤未能完整切除、术中有残留;仍存在不易解释的异常血清甲状腺球蛋白(Tg)持续升高。,专家推荐：,不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段;推荐等级：E PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用;推荐等级：B PTMC 131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致。推荐等级：A,6. PTMC的术后抑制治疗和随访,PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗;推荐等级：A PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访;推荐等级：A,关于消融,目前不推荐将消融技术作为治疗PTMC的常规手段。未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员的规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。,THANK YOU!,
