口腔内科学牙龈病(大课)

牙龈病 Gingival Diseases,口腔医学院牙周科,上皮 结缔组织,牙龈的组织学组成包括什么？,复习,口腔龈上皮 沟内上皮 结合上皮,牙龈,乳头层 网状层,覆盖牙槽骨和牙根,健康的牙龈有什么表现？,游离龈,附着龈,龈乳头,复习,生物性：各种微生物及其代谢产物 物理性的：机械性创伤、咀嚼力、温度 化学性：食物、药物、烟草,各种刺激,对刺激的反应 受机体的生理、代谢、免疫机制和全身状况的影响,牙龈病,局限于牙龈组织的病变，包括牙龈组织的炎症以及全身疾病在牙龈的表现，一般不侵犯深层牙周组织。,概念,包括哪些？,A. 菌斑性牙龈病 plaque-induced gingival diseases B. 非菌斑性牙龈病 non-plaque-induced gingival diseases,牙周疾病和状况分类（1999年国际研讨会） Annals of Periodontology, Vol 4, 1999. 中华口腔医学杂志 2001,36(5),P391-393.,牙龈病的分类,根据病因分类,A 菌斑性牙龈病,1仅与牙菌斑有关的牙龈炎 2受全身因素影响的牙龈炎 A. 与内分泌系统有关 B. 与血液病有关 3受药物影响的牙龈病 4受营养不良影响的牙龈病,牙龈病的分类,B 非菌斑性牙龈病,1. 特殊细菌引起的牙龈病 2. 病毒性牙龈病 3. 真菌性牙龈病 4. 遗传性牙龈病损 5. 全身病的牙龈病损 6. 创伤性病损 7. 异物反应 8. 未明确者,牙龈病的分类,牙龈病,病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则,菌斑性龈炎 dental plaque-induced gingivitis,菌斑性龈炎,仅与牙菌斑有关的牙龈炎 a. 不伴其它局部促进因素 b. 伴有局部促进因素,慢性龈炎（chronic gingivitis） 慢性龈缘炎（ chronic marginal gingivitis） 单纯性龈炎（simple gingivitis）,曾叫,流行情况 各地区，各种族，各年龄 儿童和青少年患病率 70-90% 成人患病率 70%以上,菌斑性龈炎,王伟健等，北京海淀区幼儿园儿童牙周健康状况调查，实用口腔医学杂志，2007,菌斑性龈炎流行情况,（第三次全国口腔健康流行病学调查，2005）,菌斑性龈炎流行情况,就诊患者中的比例 ？,始动因子 牙菌斑 局部促进因素,牙石 不良修复体 食物嵌塞 牙错位拥挤 口呼吸等,病因,菌斑性龈炎,实验性龈炎,健康牙龈,停止刷牙21天后,1965 Löe et.al,始动因子牙菌斑,菌斑性龈炎病因,实验性龈炎,0,21,21,28,28,赵亦兵，孟焕新等，实验性龈炎的临床观察和龈沟液量的分析，2004,菌斑性龈炎病因,第0天,第14天,第21天,第28天,赵亦兵，孟焕新等，实验性龈炎的细菌成分变化的分析，2006,实验性龈炎,菌斑性龈炎病因,局部促进因素,菌斑性龈炎病因,组织病理学改变 慢性非特异性炎症 上皮改变 细胞间隙增宽 上皮细胞增生，钉突伸长 郎格罕细胞增加,菌斑性龈炎,组织病理学改变 慢性非特异性炎症 结缔组织改变 血管增生 血管通透性增加 炎症细胞浸润 胶原纤维破坏和新生,菌斑性龈炎,临床表现 自觉症状 牙龈出血 牙龈痒、胀、不适 口腔异味,菌斑性龈炎,好发牙位：前牙区为多见，下前牙区最为显著 累及范围：一般局限于游离龈和龈乳头，严重 时也可波及附着龈 炎症状况：一般与菌斑及牙石量有关,菌斑性龈炎临床表现,色： 粉红 形： 菲薄而紧贴牙面 附着龈有点彩 质： 致密而坚韧 有弹性 龈沟深度： 不超过 2-3 mm 附着位置： 釉牙骨质界 探诊出血： 无 龈沟液量： 极少量,正常牙龈,菌斑性龈炎临床表现,牙龈炎症时,色：鲜红或者暗红 形：边缘水肿肥厚 点彩消失 质：松脆，缺乏弹性 龈沟深度： 可超过 3 mm 附着位置： 釉牙骨质界 探诊出血： 有 龈沟液量： 增加,菌斑性龈炎临床表现,菌斑性龈炎临床表现,诊断：临床表现+局部因素 鉴别诊断：,早期牙周炎 血液病引起的牙龈出血 坏死性溃疡性牙龈炎 HIV相关牙龈炎,菌斑性龈炎诊断,菌斑性龈炎鉴别诊断,早期牙周炎：附着丧失，牙槽骨吸收,菌斑性龈炎鉴别诊断,怎么检查？,治疗 去除病因 ：洁治 纠正菌斑滞留因素 炎症较重可配合局部药物治疗 防止复发：口腔卫生指导（Oral Hygiene Instruction） 定期复查,菌斑性龈炎,预后及转归 及时治疗 预后良好 治疗后菌斑控制不佳 龈炎复发 龈炎 不及时治疗 牙周炎,菌斑性龈炎,（和璐医师提供）,菌斑性龈炎,青春期龈炎 puberty-associated gingivitis,非特异性慢性炎症，青春期最常见的龈病 病因 局部因素 同菌斑性龈炎 全身因素 内分泌变化 性激素,青春期龈炎,1仅与牙菌斑有关的牙龈炎 2受全身因素影响的牙龈炎 A. 与内分泌系统有关 B. 与血液病有关 ,菌斑性牙龈病,临床表现 好发于前牙唇侧的牙间乳头和龈缘 牙龈红肿 龈乳头肥大 轻刺激易出血 牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度,青春期龈炎,（释栋医师提供）,诊断 年龄 青春期 牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度 可有牙龈增生的临床表现 口腔卫生情况一般较差,青春期龈炎,（释栋医师提供）,治疗 口腔卫生指导 控制菌斑：洁治 纠正不良习惯 改正不良修复体或不良矫治器 手术治疗：龈切除术（Gingivectomy） 龈成形术（gingivoplasty） 定期复查，防止复发,青春期龈炎,14岁男性，基础治疗后3个月,（释栋医师提供）,青春期龈炎,妊娠期龈炎 Pregnancy-Associated Gingivitis,妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈炎症加重，牙龈肿胀。分娩后病损可自行减轻或消退 流行病学：发生率 30 100% 国内近年不同地区的研究表明发病率：73.57 90.27%,（王伟健，2007：顾红霞，2002；胡纯贞，1999；王新民，2000）,妊娠期龈炎,1仅与牙菌斑有关的牙龈炎 2受全身因素影响的牙龈炎 A. 与内分泌系统有关 B. 与血液病有关 ,菌斑性牙龈病,病因 局部因素 牙菌斑 局部促进因素 全身因素 性激素（雌激素、黄体酮）水平增高 中间普氏菌明显增多 成为优势菌,妊娠本身不引起龈炎， 妊娠加重原有炎症,妊娠期龈炎,发病时间: 妊娠前 妊娠2-3个月妊娠8个月 分娩后2个月,不同程度 牙龈炎症,明显症状,恢复 妊娠前水平,高峰,发生部位： 个别牙或全口牙 以前牙为重,临床表现,妊娠期龈炎,临床表现 龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色 质地松软，光亮 呈显著的炎性肿胀 轻触牙龈极易出血 一般无疼痛,女性，28岁，妊娠6个月 （胡文杰医师提供）,妊娠期龈炎,病理 非特异性的、多血管的、 大量炎细胞浸润的炎症性肉芽组织,妊娠期龈炎,流行病学 发生率 1.8-5%,妊娠期龈瘤,临床表现 发病时间： 妊娠第 3 个月 4-9个月 分娩后 出现 多见 多能逐渐自行缩小 发病部位： 个别牙列不齐的牙间乳头区 前牙尤其是下前牙唇侧乳头较多见,妊娠期龈瘤,有蒂或无蒂 生长快 色鲜红 质松软 易出血 一般直径不超过2cm,临床表现,妊娠期龈瘤的本质不是肿瘤，不具有肿瘤的生物学特性,牙间乳头出现局限性反应性增生物,妊娠期龈瘤,发生在妊娠期的炎性血管性肉芽肿 毛细血管增生程度超过了一般牙龈对慢性刺激的反应，致使牙龈乳头炎性过长而呈瘤样表现,组织病理,妊娠期龈瘤,诊断,1. 孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血 2. 牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在 3. 妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月,鉴别诊断,1. 有些长期服用避孕药的育龄妇女也可有妊娠期龈炎的临床表现 2. 妊娠期龈瘤应与牙龈瘤鉴别：临床表现和病理改变与妊娠期龈瘤相似，但与妊娠无关,妊娠期龈炎,牙龈瘤 牙龈上生长的局限性反应性增生物， 是较常见的瘤样病损,病因：与机械性刺激和慢性炎症有关,临床表现： 好发于龈乳头 呈圆形、椭圆形，有时呈分叶状，有蒂或无蒂 大小不一，从数毫米至1-2厘米 肿物表面发生溃疡时可感觉疼痛 长期存在的较大者可压迫使牙槽骨吸收,血管性 肉芽肿性 纤维性,质软、色红,质地较硬而韧，色粉红,治疗：去除局部刺激物，手术切除,妊娠期龈炎鉴别诊断,治疗原则 口腔卫生指导 严格控制菌斑 洁治，去除一切局部刺激因素 妨碍进食的妊娠期龈瘤，妊娠中期 46 个月 分娩以后仍不消退,预防,妊娠前治疗牙龈炎和牙周炎 口腔卫生指导,妊娠期龈炎,手术治疗 妊娠瘤,预后 可逆的 但未经治疗或不稳定可引发附着丧失,龈切术后3个月,妊娠期龈炎,白血病的龈病损 leukemia associated gingival lesion,各型白血病均可出现口腔表征，其中以急性非淋巴细胞白血病最常见。,牙龈增生发生率（周素玫，1989）,急性白血病：12.75% 慢性白血病：4.66%,11.9%急性白血病患者以口腔表现为首发症状（陈永丰，2003）,白血病的龈病损,病因：不明 病毒感染 遗传 放射线 化学毒物或药物,（张立医师提供）,白血病牙龈病损的原因（病理）：末梢血中的幼稚血细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大，并非牙龈结缔组织本身的增生,白血病的龈病损,临床表现 1. 大多为儿童及青年患者,起病较急,乏力，发热，贫血 显著的口腔和皮下、粘膜自发出血现象,牙龈肿大：范围，色、形、质的改变 牙龈坏死、溃疡 牙龈出血：自发出血，不易止 自洁作用差，加重炎症,2. 口腔表现,3. 局部和全身淋巴结肿大,白血病的龈病损,42岁女性，牙龈肿胀疼痛50天,白血病的龈病损,诊断 典型临床表现 血细胞分析和血涂片,白血病的龈病损,白血病的龈病损,诊断 典型临床表现 血细胞分析和血涂片 骨髓检查确诊 忌活检,白血病的龈病损,组织病理 大量幼稚白细胞浸润，偶见分裂相 结缔组织高度水肿变性，胶原纤维被幼稚白细胞所取代 毛细血管扩张 白细胞栓塞血管 可见组织坏死,末梢血中的幼稚血细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大，并非牙龈结缔组织本身的增生,白血病的龈病损,鉴别诊断 牙龈肿大的龈病损 牙龈出血的龈病损,药物性牙龈肥大 遗传性牙龈纤维瘤病,菌斑性龈炎 血液系统其他疾病,白血病的龈病损,治疗原则 及时转诊 切忌牙龈手术和活体组织检查 牙龈出血以保守治疗为主 全身情况允许时可进行简单的洁治术，但应避免组织创伤 伴有脓肿时，脓肿初期禁忌切开，脓液形成后，穿刺 口腔卫生指导，加强口腔护理,白血病的龈病损,药物性牙龈肥大 drug-induced gingival enlargements,药物性牙龈增生 drug-induced gingival hyperplasia 由于全身用药引起牙龈完全或部分的肥大，与长期服用药物有关,病因 药物的作用 菌斑的作用 基因易感性,药物性牙龈肥大,1. 药物的作用,患病率 抗惊厥药 苯妥英钠 phenytoin 40- 50% 免疫抑制剂 环孢菌素 cyclosporine 30-50% 钙通道阻滞剂 硝苯地平 nifedipine 20%,药物性牙龈肥大病因,药物引起牙龈增生的机制还不十分清楚,刺激成纤维细胞和上皮细胞的有丝分裂 胶原的合成能力增加；同时使胶原酶失活，胶原降解减少 成纤维细胞对此类药物的敏感性增强，易增殖,苯妥英钠,牙龈成纤维细胞可能是钙通道阻断剂的靶细胞，药物改变了细胞膜上的钙离子流动，从而影响成纤维细胞的功能，胶原合成大于分解,硝苯地平,环孢菌素,和硝苯地平联合应用，发生率51%，单独则仅为8% 可能两种药物以不