口腔颌面部创伤(下颌骨骨折)

,第七章 口腔颌面部创伤 Injuries of oral and maxillofacial region,第六节 下颌骨骨折 Fractures of the mandible,教学大纲主要内容,下颌骨骨折 掌握 临床表现 掌握 X线检查方法 掌握 治疗原则 熟悉 骨折分类 熟悉 骨折移位的分析 了解 应用解剖：肌肉解剖、 骨形态特点,教学大纲主要内容,髁状突骨折 熟悉 骨折分类 熟悉 临床表现及并发症 了解 治疗与效果评价 了解 应用解剖,下颌骨骨折 Mandibular fracture,面下1/3由板状马蹄形的下颌骨作为支架，是颅面部唯一能动的骨骼。位置突出，易受打击造成骨折。下颌骨骨折约占颌面部骨折的60% ； 好发部位 颏部和下颌体骨、下颌角、髁状突； 致伤原因 交通事故、工伤、运动损伤、意外伤害。主要损伤原因为交通事故伤，占60%。,解剖因素：下颌骨在解剖结构上存在薄弱 部位，导致骨折经常发生在以下几个部位； 颏部占14%：颏正中联合、颏结节、颏隆突； 下颌体部占21%：颏孔、内、外斜嵴； 下颌角占20%：磨牙后三角至咬肌附着前的区域相对薄弱，尤其存在第三磨牙阻生或未萌出的恒牙胚致该部位骨质高度不足易发骨折； 髁状突颈部占36%：应力集中，易发骨折。,下颌骨骨折,其他部位： 下颌升支 占3% 牙槽突 占3% 喙突 占2%,下颌骨骨折,下颌骨骨折的特点 下颌骨呈“马蹄形”； 下颌髁状突颈是下颌骨最薄弱的部位； 下颌骨骨折时直接损伤与间接损伤并存， 常为多发性骨折； 下颌骨正常位置依赖于升颌肌群和降颌肌群 的肌力平衡； 下颌骨体上牙齿均随骨折段移位致咬合紊乱 咀嚼、语言、吞咽均受影响。,下颌骨骨折,下颌骨临床表现与诊断 咬合错乱 骨折段移位 下颌骨活动异常 张口受限 呼吸困难 下唇麻木,下颌骨骨折,临床分类 Clinical Classification,按骨折性质分类，可以分为七类： 青枝骨折:骨裂或皮质骨折裂骨连续性完好 闭合性骨折：软组织完好骨折呈封闭状态 开放性骨折：软组织损伤与骨折部位相通 简单骨折：骨折单发无移位 复杂骨折：骨折多发有明显移位 粉碎性骨折：骨折部位骨碎裂常伴移位 骨折骨缺损：骨折伴骨缺损及移位,按骨折部位分类 髁状突骨折 喙突骨折 升支骨折 下颌角骨折,下颌体骨折 颏/颏旁骨折 牙槽突骨折,临床分类,按骨折线部位分类 有力型骨折（favorable fracture)： 骨折线方向与肌肉牵拉方向垂直； 不利型骨折（unfavorable fracture)： 骨折线方向与肌肉牵拉方向平行。,临床分类,症状与体征 共性：创口疼痛、软组织肿胀 出血、骨折段移位和功能障碍 特殊性：张口受限、咬合错乱 骨折段移位、 下颌骨活动异常、呼吸困难 下唇和颏部麻木,临床表现 Clinical presentation,不同部位骨折移位特点 颏/颏旁骨折 下颌体骨折 下颌角骨折 髁状突骨折,临床表现,下颌体和颏部骨折治疗 直线和垂直断面状骨折：口内入路复位后完成固定 斜线和斜面状骨折：颏/颏旁斜线骨折2.4mm拉力螺钉固定：单根螺钉横穿固定，再配合单颌牙弓夹板作张力带，即可获得稳定的固定。斜面状骨折可以采用2-3颗皮质骨螺钉做对穿固定。下颌体层片状骨折，复位有一定难度。 粉碎性骨折：按骨折前咬合关系，功能复位，最好采用重建接骨板固定。,下颌骨骨折治疗 Treatment of Fractures,下颌体层片状骨折,下颌骨骨折治疗,下颌角骨折治疗 有利型骨折： 口内磨牙后区角形切口 采用小型接骨板张力带固定 不利型骨折： 口外切口 张力带固定+下颌角下缘补偿固定,下颌骨骨折治疗,喙突骨折治疗 一般不发生移位 但因颞肌肌腱挫伤，可导致颞肌痉挛， 出现张口受限。 喙突折断上移位，不妨碍功能，可不处理。 喙突骨折片大且明显侧方移位，影响张口功能。口内入路，取出或复位固定。,下颌骨骨折治疗,严重移位的下颌骨骨折,下颌骨骨折治疗,髁状突骨折治疗(Treatment of condylar fractures) 治疗标准：面部对称、下颌无痛性运动 、咬合关系正常 髁状突骨折的分4类：髁头骨折、髁颈骨折、髁颈下骨折、矢状骨折。囊内骨折属于一特殊类型的骨折，临床上应独立作出诊断。 髁状突骨折的保守治疗：下颌制动1021天，配合理疗进行张口训练。 髁状突骨折的手术治疗：移位或脱位，伴升支垂直高度明显降低，并继发咬合紊乱者应采用手术治疗。 儿童髁状突骨折的治疗：以促进髁状突功能改建，预防关节强直，避免颌骨畸形为目的。,下颌骨骨折治疗,髁状突骨折 髁状突为下颌骨最薄弱的部位，因而是下颌骨骨折的好发部位 成人1636%；儿童可高达54% 是下颌骨骨折中最为常见的骨折之一 由于髁状突是颞下颌关节的重要组成部分，具有特殊生理功能，当髁突骨折后势必影响颞下颌关节，影响颌、合功能，而且对儿童下颌骨和面部的生长发育都有明显的影响。,下颌骨骨折治疗,髁状突骨折的特点 髁状突颈部骨折多见 多为间接暴力所致 移位多见，多有咬合紊乱 容易出现TMD及关节强直 儿童髁状突骨折常影响下颌骨发育继发面下三分之一发育不足，关节强直的发生率高于成人骨折。,下颌骨骨折治疗,下颌骨骨折治疗,髁状突骨折的愈合、改建与重塑 断端相连愈合：骨折的重新连接，主要通过间隙内血肿机化、骨化完成。 髁状突完全分离：远心端将行使关节功能。 儿童、青少年髁状突骨折关节改建在23年完成，成人可无明显改变。,下颌骨骨折治疗,髁状突骨折临床表现与分类 髁头骨折（高位） 髁颈骨折（中位） 髁颈下骨折（低位） 髁突矢状骨折,下颌骨骨折治疗,髁状突骨折保守治疗与手术治疗 治疗成功的标准包括 张口度大于40mm，且无痛；下颌在各个方向上动度良好；恢复到伤前咬合状态；稳定的颞下颌关节；耳前无凹陷；骨质连续良好；面型对称。 对儿童髁状突骨折采用非手术治疗目前已达成共识。,对成人髁状突骨折分类和治疗方法的选择上目前意见分歧，仍然没有统一。 手术和保守治疗都存在颌干扰、下颌偏斜、开口型改变、慢性疼痛、创伤性关节炎、关节强直等并发症。,下颌骨骨折治疗,创伤性关节炎,创伤性关节炎指的是关节急性损伤后期继发的关节疼痛、弹响、功能异常等症状群。 与关节囊和关节盘损伤有关； 多数发生在髁状突骨折远期； 髁状突骨折改建不利也可以导致创伤性关节炎。,下颌骨骨折治疗,手术入路与方法 耳前切口：适合于髁状突高位骨折； 颌下切口：髁状突低位骨折包括下颌体部以及下颌角区的骨折； 口内切口：具有无面部瘢痕面神经损伤率低等优点，但其适应症严格，器械要求高，故仅适用髁颈下骨折； 颌后切口：瘢痕不明显，距髁状突更近，能较好显露骨折断端以及升支后缘等优点。,固定材料 成人多选用小型接骨钛板固定 儿童髁突骨折的治疗多应用可吸收固定材料PLLA(poly-L-lactideacid)，可避免术后对下颌骨生长的限制和影响 拉力螺钉仅适用于骨折线与钉道方向垂直或接近垂直的情况 术后多采用颌间牵引或固定23周 早期功能训练（主动、被动；四个方向）,下颌骨骨折治疗,髁突骨折分类,下颌骨髁突骨折,三维CT 双侧髁突脱位性骨折,髁突骨折的坚强内固定,下颌骨陈旧性骨折（0ld fracture),目前对陈旧性骨折的概念缺乏统一认识。 暂时表述为“因治疗不当或延误治疗需再次手术的骨折”。 所谓“陈旧性”实际上是一个时间概念，一般限定在4周以上。 临床主要表现为错颌及面部畸形，可以伴有张口受限和其他关节症状。,从组织学概念上分为错位愈合，延迟愈合(delay union)及不愈合。 常见于合并颅脑损伤而延误治疗者，其结果是多数形成错位愈合，治疗必须手术复位或截骨矫治。“再骨折”复位:适用于简单的无骨缺损的陈旧性骨折；方法包括：植骨：骨缺损常用髂骨移植修复；局部截骨510mm以内长度失调可行”L”形截骨恢复长度和宽度；牵引成骨(distraction osteogenesis)：5mm以内；康复治疗：理疗、肌电刺激、肌功能训练及咬合关系治疗。,下颌骨陈旧性骨折的治疗 Treatment of Old fractures,参考自测题,一、窒息的原因和急救方法？ 二、简述牙槽突骨折的临床表现、固位方法。 三、上颌骨骨折的分类与临床表现。 四、什么叫眼眶爆裂性骨折？ 五、简述鼻眶筛骨折的治疗。 六、什么是中度张口受限？ 七、颞下颌关节急性前脱位的治疗方法。 八、影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素都有哪 些？,