头颈部恶性肿瘤诊治2013

化疗在头颈部恶性肿瘤综合治疗中的作用,福建省肿瘤医院头颈部肿瘤、淋巴瘤内科 吴晖,概述,头颈部恶性肿瘤是指自颅底到锁骨上、颈椎前的所有恶性肿瘤，有头面部软组织、耳、鼻、咽、喉、口腔、唾腺、颈部软组织及甲状腺等部位的恶性肿瘤，一般不包括颅内、颈椎及眼内肿瘤 约占全身恶性肿瘤的5%左右 恶性肿瘤位列第6位 肿瘤相关死亡原因位列第8位,以年龄50岁的男性多见，值得注意的是，近10年女性发病呈明显上升趋势 吸烟和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌症的共同危险因素 EB病毒(EBV)感染与鼻咽癌的发病相关 人乳头瘤病毒(HPv)感染与大约50的口咽癌相关 在美国HPV阳性的头颈部鳞癌发生率增加，而HPV阴性（烟草和酒精相关）的头颈部鳞癌在下降,病理类型最常见为各种分化程度的鳞癌(约90%），其次为各类腺癌，未分化癌及肉瘤较少见 治愈率约为40%70%，头颈部鳞癌5年生存率约42%，男性39%，女性51%，以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌鼻咽癌等疗效较好，下咽癌、口咽癌最差 头颈部肿瘤由于部位特殊，且需兼顾功能保留与美容及生活质量的需求，因此多学科综合治疗至关重要,治疗方法,局部治疗手术、放疗 全身治疗化疗、分子靶向治疗,多学科综合治疗原则,系统评估：合理检查，准确诊断（包括分型、分期） 整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况制定治疗计划 密切随访：治疗期间密切观察，定期复查 实时调整：根据疗效和耐受性及时调整,头颈部恶性肿瘤的综合治疗,根据病人的机体情况、肿瘤发生部位、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，即手术、放疗、化疗、分子靶向治疗 以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、器官功能保留、延长生存期、提高病人生活质量,MDT团队,有效的治疗必须由多学科共同努力，包括,头颈外科 放疗科 化疗科 神经外科 整形外科 口腔外科,语言治疗医生 营养学家 社会工作者 临床护士 镇痛 神经治疗医生,多数头颈部恶性肿瘤生物学行为主要表现为为局部扩散和侵润，随后发生有规律的淋巴结转移 早期患者以局部治疗为主的综合治疗,大部分病人需要全身治疗 初诊时已属局部晚期或晚期（T3-4、N+、M+）； 某些解剖部位的肿瘤如下咽癌，即使颈淋巴结阴性，常已产生隐匿、微小转移 局部复发和/或远处转移（局部复发率50%60%，远处转移率20%30%）单纯手术和/或放疗作为解救治疗达到治愈或长期姑息治疗的机会不到10%，证明局部治疗手段尚不能根治这些晚期肿瘤的患者,大约40%的患者为早期病例 (T1-2 N0) 可仅行手术或放疗这样单一的治疗方式，根据原发部位不同选择治疗手段，两种治疗手段生存率相当，5年生存率达70%90% 60%的局部晚期患者需行多种方式的联合治疗 手术+术后放疗 有高危特征（淋巴结包膜外侵犯和/或R1切除）手术+术后同步化放疗，化疗药物为铂类单药 对于可切除但预期不能保留器官功能或难以修复或不可切除病例，首选同步化放疗±手术 放疗+C225与单纯放疗相比有较高缓解率、较长PFS和OS,局限期,广泛期或复发、转移病例,以化疗为主的姑息治疗 部分局限复发病例也可联合放疗或手术 靶向药物的应用是目前关注的热点，并有证据显示改善生存,头颈部鳞癌内科治疗,局部晚期 新辅助化疗 同步化放疗 辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗,新辅助化疗,即诱导化疗，是将化疗提前到局部治疗之前进行，即根治性手术或放疗前的化疗，一般至少给予2-4周期左右，不超过6周期,目的,使瘤体缩小，以利于局部根治性治疗（手术切除或局部放疗），提高治愈率，改善生存；保留器官功能（如保喉率），提高生活质量 对手术标本的病理观察可以帮助判断新辅助化疗疗效，从而筛选合适的药物组成最佳方案 破坏肿瘤细胞活力，防止手术时的扩散和转移 避免在原发灶局部治疗后因肿瘤细胞减量而引起潜伏继发灶的快速生长 早期用药减少抗药性产生的机会,病人一般情况良好，能耐受化疗和手术或放疗 估计化疗后能够进行根治性手术切除或根治性放疗（病变未发生大范围扩散或转移） 重要器官功能正常 实验室检查：血常规、肝肾功正常等,新辅助化疗适应症,Single-Cycle Induction Chemotherapy Selects PatientsWith Advanced Laryngeal Cancer for Combined Chemoradiation: A New Treatment Paradigm,目的：诱导化疗是否能提高器官保留率和生存率 诱导及辅助化疗方案 DDP 100mg/m2 d1 或卡铂AUC=6 5-FU 1000mg/m2 d1-5 civ,J Clin Oncol 24:593-598. © 2006 by American Society of Clinical Oncology,文献1,同步化疗： DDP 100mg/m2 d1、d22、d43 或卡铂AUC=6,97例或喉癌,1周期化疗,肿瘤缩小50%,喉切除,肿瘤缩小50%,同步化放疗,CR,残留病灶,辅助化疗2周期,挽救性手术,97例,73例 缩小50%，CCRT,10例挽救性手术,24例诱导失败 （缩小50%）早期手术,6例 后期复发再手术,3例 化放疗后,1例因放射性软骨坏死 喉切除,治疗情况,诱导后,63例无手术,结果 中位随访41.9月 3年总生存率85% 保喉率70%（69例） 结论：这个结果与历史对照，提高保喉率和改善总生存率,评价诱导化疗+同步化放疗的组织学完全缓解率、器官保留率及挽救性手术率 诱导及辅助化疗方案,文献2,Organ Preservation for Advanced Resectable Cancer of the Base of Tongue and Hypopharynx: A Southwest Oncology Group Trial,J Clin Oncol 23:88-95. © 2005 by American Society of Clinical Oncology,DDP 100mg/m2 d1 5-FU 1000mg/m2 d1-5,同步化放疗方案 RT 72 GY+DDP100mg/m2,59例或期舌或下咽癌,诱导化疗2周期,PR,立即手术,PR,同步化放疗,辅助化疗3周期,2周期诱导化疗后,同步化放疗后,挽救性手术,结果：3年 OS 64%；PFS（保留器官）52% 结论：在不损失生存率的前提下，有较好的器官 保留率,病例,男性，11岁，住院号：145555 以“发现右颈肿物伴疼痛、低热1月余”为主诉于2012年10月8日入院 口咽部CT示：左侧口咽、鼻咽旁间隙巨大占位性病变，伴左侧颌下及颈部多发淋巴结肿大 MRI示：1.考虑鼻咽癌累及颅底并左颈、左锁骨上、双咽后淋巴结转移并累及左舌下神经及左颈后肌群 病理示：鼻咽非角化性未分化型癌,诊断,鼻咽非角化性未分化癌累及颅底、左舌下神经及左颈后肌群并左II、III、IV、V组及双咽后淋巴结转移 T4N2M0IVa期 先天性心脏病（室间隔缺损）术后 左侧髋关节滑膜炎治疗后 双侧肘关节先天性畸形 右手拇指并指切除术后,治疗过程,2012.10.17-2012.11.14予GEM+DDP方案诱导化疗2周期，肿瘤达PR 2012-11-30开始IMRT，2012-12-04及 2012-12-25行“DDP （DDP总量70mg/m2）”同步化疗2周期，肿瘤达CRU 2013.02.18-201.3.25期间行“吉西他滨+顺铂”辅助化疗2周期 现无病生存,2周期化疗后,治疗前,治疗前,化疗2周期后,同步化放疗后,治疗前,化疗2周期后,同步化放疗后,同步化放疗后,化疗2周期后,治疗前,化疗前,2周期化疗后,同步放化疗后,对可手术切除的局部晚期头颈部癌，尤其是局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌可选择 诱导化疗+同步放化疗 诱导化疗+放疗 同步化放疗与放疗相比不仅可以提高器官保留率，而且可提高患者2-3年的生存率，但不影响OS 需全喉切除晚期下咽癌首选治疗方法为诱导化疗 +放疗/或同步放化疗±挽救性手术,头颈部肿瘤综合治疗中国专家共识,新辅助化疗一般选择含铂方案，首选含铂类的联合化疗方案 新辅助化疗疗效对预测放疗疗效有一定的价值，一般来说化疗敏感者对放疗亦可能敏感，对化疗无效者对放疗疗效亦可能较差 新辅助化疗后手术，手术标本中肿瘤组织对化疗反应在指导术后辅助化疗方案的选择有一定价值,头颈部鳞癌内科治疗,局部晚期 新辅助化疗 同步化放疗 辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗,同步化放疗,对局部晚期不能手术（包括无法切净）或手术可能影响器官功能的病例，放疗同时给予化疗，除保持基本治疗疗效外，还可通过增加或协同作用提高局部控制，降低微小转移 对于这部分病人，同步化放疗是一个重要的治疗手段 在利用同步放化疗给局部晚期头颈部肿瘤患者带来生存获益的同时，也要注意其严重的毒副反应对患者生存质量所造成的影响以及老年患者的安全性,为了减轻同步化放疗的毒副反应，常采用单药化疗、药物减量和分割放疗 已经证实有放射增敏作用的药物：DDP、Taxol、Taxotere、MMC、MTX、5-Fu、BLM、Hu等 与放疗较好的安全的同步化疗药物是铂类抗癌药。放疗同时给予DDP，CR可高达90%，较单一放疗显著提高疗效 Taxol是新近使用的一种同步化疗药物，临床进一步的研究正在进行中,不可手术局部晚期头颈部肿瘤,同步化放疗与单纯放疗比较,An Intergroup Phase III Comparison of Standard Radiation Therapy and Two Schedules of Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Unresectable Squamous Cell Head and Neck Cancer,不可切除的局部晚期头颈部磷癌 1992-1999年 共295例，分三组 主要终点OS，其次CR、毒性反应,J Clin Oncol 21:92-98. © 2003 by American Society of Clinical Oncology.,文献1,(70Gy),(DDP 100mg/m2 d1、22、43）,(5-FU 1000mg/m2 d1-4 DDP 75mg/m2 d1 q28d),对于接受手术治疗患者，手术期间中断放疗,结果,中位随访41月,结论,同步大剂量顺铂单药与常规放疗的联合模式，可改善局部晚期头颈部磷癌的生存，尽管毒性有所增加，但可以接受 Arm C的分段化放疗，化疗方案为两药联合方案，远期生存降低，可能与治疗毒性及化放疗中断相关，虽然进行了挽救性手术，但仍无法弥补,Overall Survival After Concurrent Cisplatin Radiotherapy Compared With Radiotherapy Alone in Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma,350例鼻咽癌入组 单放疗及放疗+DDP40mg/m2/W 主要终点OS,Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No. 7, April 6, 2005,文献2,中位随访5.5年（单放176例，同步化放疗174例），在OS方面，同步化放疗显著好于单放,OS亚组分析：T1/T2（早期）两组无差异 T3/T4（局部晚期）CCRT组明显优于RT组,结论,对于局部晚期鼻咽癌，每周顺铂同步放疗的治疗是有希望的标准治疗,术后同步化放疗与术后单纯放疗比较,可切除局部晚期头颈部肿瘤,高危头颈部鳞癌术后同步化放疗（RTOG 9501）,459例（口腔、口咽、下咽及喉癌） 肿瘤肉