呼吸内科疾病规范病例模版-microsoft-powerpoint-幻灯片

呼吸内科常见病 规范模版,福建中医药大学附属人民医院 呼吸科 肖明耿,肺炎的诊断,一、肺炎的诊断依据： 1. 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和/或湿罗音； 4. WBC10×109/l,或4.0×109/l,伴或不伴核左移； 5. 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液； 以上14项加第五项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染肺间质性疾病，肺气肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症，肺血管炎等即可诊断。,二、重症肺炎的诊断标准如下：,主要标准： 1. 呼吸衰竭需要机械通气。 2. 48小时内肺部浸润扩大50。 3. 感染性休克或需要应用血管活性药物4h。 4. 急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl 次要标准： 1. 呼吸频率30次/分。 2. PaO2/FiO2250。 3. 双侧或多叶炎症。 4. 收缩压90mmHg。 5. 舒张压60mmHg 凡符合1条主要标准或2条次要标准 可诊断重症肺炎。,肺炎模版,姓名: 翁永忠 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 38 住院号: 0000089557001 2006-06-02 16:10 首次病程记录 翁永忠，男，36岁，以“发热伴咳嗽咳痰3天”为主诉，于2006-06-02 14:41由门诊拟“右上肺炎”步行入院。 现病史: 缘于入院前3天 淋雨后感全身乏力、酸痛、头痛，以后感畏冷、寒战，随后出现高热，体温达39.2，发热无明显规律性。无伴明显鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘， 无胸痛、咯血，无头晕、视物模糊，无恶心、呕吐、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无关节痛。就诊于社区诊所，考虑“感冒”，予退热及静脉输液（具体不详），体温降至正常。 入院2天前 再次发热，体温达39，伴咳嗽，阵发性，与体位无关；咳痰，痰白粘，量多；鼻塞、流涕、咽痛，出现恶心、呕吐，呕吐物为清水泡沫样物质，非喷射状。无腹痛，无腹泻，无黑便。 入院1天前 就诊于“茶亭医院”，予退热及输液治疗（具体不详），体温降至正常。入院3小时前热达38.2，无畏冷、寒战，就诊我院，门诊查血常规：WBC 9.9×109/l，NE%83.7，胸透示右肺上叶炎症。拟“右上肺炎”收住我科。发病以来，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 否认结核、乙肝等传染病史，有“先锋霉素、阿莫西林、芬必得”过敏，未发现食物过敏史。,4.查体：T: 37.3 P: 122次/分 R: 21次/分 BP: 134/64mmHg。 神志清楚，呼吸平稳，舌红苔黄厚腻脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率122次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 5.辅助检查：血常规（06.6.2 本院）：WBC9.9×109/l，NE%83.7， 胸透（06.6.2 本院）：右肺上叶炎症。,初步诊断: 中医诊断: 咳嗽 痰热郁肺 西医诊断: 右上肺炎 诊疗计划: 1.按呼吸内科I级护理，普食，吸氧吸痰prn，留伴1人。 2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT，痰定量培养+药敏，ESR，结核抗体，PPD试验，痰找抗酸杆菌等。 3.西药予左克、立复欣抗感染，氨基酸营养支持。 4.中药予麻杏石甘汤清热化痰，方药如下： 蜜麻黄5 g 杏 仁10g 生石膏先煎20g 甘 草3g 前 胡10g 橘 皮10g 茯 苓10g 煮半夏10g 海蛤壳10g 浙贝母6g 连 翘10g 漏 芦10g 5. 已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,慢性阻塞性肺疾病模版,姓名: 林能仁 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 33 住院号: 0000078679 2006-10-04 15:08 首次病程记录 林能仁，男，74岁，以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，加剧伴发热1天”为主诉，于2006-10-04 12:44由门诊拟“ 1.慢性阻塞性肺疾病并感染 2.慢性肺源性心脏病 3.高血压病”收住入院。 现病史： 入院前30余年始咳嗽、咳痰，此后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近几年症状加重，并逐渐出现活动后气喘。平时常自服中药治疗，症状常缓解，多次入住本院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病并感染，慢性肺源性心脏病”等，给予痰热清、沐舒坦清热化痰，莫西沙星抗感染等治疗后好转，出院后曾一度予舒利迭（100/50）吸入平喘，吉诺通化痰止咳等治疗。以后常因受凉发作，经常就诊当地社区医疗机构口服中药等治疗（具体不详）。 入院前1天 因外出受凉后出现畏冷寒战，继则发热，当时未测体温，咳嗽咳痰气喘加剧，痰白粘，量较少，不易咳出，伴胸闷头晕，疲倦乏力，无明显鼻塞流涕等，就诊于本院急诊科，拟“1.慢性阻塞性肺疾病并感染 2.慢性肺源性心脏病 3.高血压病”收住入院。发病以来，精神欠佳，纳可，无明显体重减轻。 。,发现高血压病史2年，最高达180/100mmHg，平时口服复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊药控制血压（具体不详），未监测血压。 2005年4月11日在住院期间不慎摔倒致右股骨远端粉碎性骨折转入我院骨科行右股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术后好转出院。 无输血、中毒史，预防接种史不详,查体：T: 38.6 P: 105次/分 R: 20次/分 BP: 160/80mmHg。 神志清楚，发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。呼吸平稳，舌红苔薄黄脉细弦。 全身浅表淋巴结未触及肿大。,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 口唇轻度发绀，颈静脉可见怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音稍弱，双肺闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及少量小水泡音。 心界无扩大， 心率105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹肌软，未扪及包块。肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,专科检查: 鼻腔未见异常分泌物，口唇轻度发绀， 双侧扁桃体无肿大，咽淡红。 颈软，气管居中。胸廓呈桶状胸改变，呼吸运动度双侧对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。 肺部视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙稍增宽。 触诊：语颤双侧对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约7cm。 听诊：双侧呼吸规整，呼吸音稍弱，双肺闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及少量小水泡音。无胸膜摩擦音，语音传导正常。 辅助检查： 血Rt（2006.10.04.本院）: WBC:6.9×109/L，NE%:90.6%。 急诊全套（2006.10.04.本院）: K4.58mmol/L，Na142.77mmol/L，Cl99.56mmol/L，Glu 4.70mmol/L，BUN 11.8mmol/L，Cr- 131.58mol/L。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，加剧伴发热1天”为主诉，证属中医“咳嗽”的范畴。患者年老体弱，外感风寒郁而化热，痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽； 肺热内郁，则有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻、质红，脉滑数，均为痰热之侯。本证属痰热郁肺，本病病位在肺，为实证。本病无痰吐不爽，稠粘色黄，鼻流黄涕，汗出等风热在表之证表热证，故可与风热犯肺之咳嗽相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 患者以“反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，加剧伴发热1天”为主诉，既往多次入住本院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病并感染、慢性肺源性心脏病”，体检可见胸廓呈桶状胸改变，双侧呼吸规整，呼吸音稍弱，双肺闻及散在痰鸣音，右下肺可闻及少量小水泡音。故可诊断为慢性阻塞性肺疾病并感染、慢性肺源性心脏病。 本病须与以下疾病鉴别： 1.支气管扩张：有反复咳嗽、咳脓痰、咯血表现，与本病不符，可行胸部 CT等检查以进一步明确诊断。 2.支气管哮喘：患者无慢性咳嗽、咳痰史，多于幼年或青年起病，发作时双肺满布哮鸣音，常有个人或家族过敏性疾病史，与本病不符，应可排除。,初步诊断: 中医诊断: 咳嗽 痰热郁肺 西医诊断: 1.慢性阻塞性肺疾病并感染 2.慢性肺源性心脏病 3.高血压病 4.右股骨远端粉碎性骨折切 开复位内固定术后 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，心电血压氧饱和度监护，吸氧，吸痰清淡饮食。 2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT、痰定量培养药敏，血气分析等以明确诊断。 3.西药予莫西沙星抗感染，痰热清、沐舒坦清热化痰，安塞玛平喘，络活喜、硝酸甘油控制血压等。 4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下： 瓜蒌15g 黄芩9 桑白皮15 百部9 煮夏9g 陈皮9 紫菀9 桔梗9 鱼腥草15 甘草6 水煎服， 日一剂 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,支气管哮喘诊断标准,1.根据2003年支气管哮喘防治指南，支气管哮喘的诊断标准： (1)反复发作喘息，气急、胸闷或咳嗽，多与接触冷空气，物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在的或弥漫的以呼气相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (4) 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。 符合1-4条或4、5条者，即可诊断为支气管哮喘。,哮喘治疗目标：, 有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。 防止哮喘加重； 尽可能使肺功能维持在接近正常水平； 保持正常活动能力； 避免哮喘药物不良反应； 防止发生不可逆的气流受限； 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,支气管哮喘 病例模版,姓名: 张章姬 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 71 住院号: 0000089209001 2006-05-15 12:38 首次病程记录 张章姬，女，47岁，以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，于2006-05-15 08:42由门诊拟“支气管哮喘急性发作（中度）”收住入院。 病例特点: 1.患者为女性。 2.反复气喘40年，再发1年，加剧3天 3.患者于 入院40年前 受凉后气喘，咳嗽，痰粘难咯，胸闷，无明显恶寒发热，可自行缓解，未予重视，后偶有发作，自行缓解，未予治疗。 入院1年前 受凉后气喘加剧，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热，就诊于沙县当地医院，具体诊断治疗不详，症状无明显改善，遂就诊于三明市第一医院诊断为“支气管哮喘”。药物予以普米克600ug bid 吸入，喘康速prn 治疗，但每周仍有12次发作，平时闻及油烟味，受凉后，活动后加剧。 入院前3天 受凉后气喘加剧，白天夜间均有发作，以夜间为甚，端坐呼吸，口唇紫绀，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热等，为求进一步治疗，遂就诊于我院，以“支气管哮喘急性发作”