危重患者的镇静与镇痛 (2)

第十八章 危重患者的镇静与镇痛,兰州大学第二医院 外科ICU 董晨明,在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。,一、危重患者的镇静,（一）危重患者镇静的目的与指征 目的： 增加患者舒适感、消除焦虑和不良记忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少患者日后出现精神障碍。,指征： 1、精神障碍治疗 2、辅助床边诊断性操作或治疗 3、诱导患者睡眠 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应,1.精神障碍的治疗 A：脑部器质性疾病：脑外伤、癫痫 B：并存其他疾病：机体营养情况极差、感染、电解质及酸碱紊乱 C：原本存在的疾病：抑郁症、精神分裂 D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征：意识、认知、记忆定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱,（一）危重患者镇静的目的与指征,创伤后应激紊乱（PTSD） 术后精神障碍综合征（PMDS） 术后急性精神混乱状态 术后谵妄 术后认知障碍,（一）危重患者镇静的目的与指征,2.辅助床边诊断性操作或治疗 无机械通气患者的镇静：目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件。 机械通气患者的镇静：目的是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。,不镇静的后果,小孩45个人按不住 老人、高血压患者、脑出血,（一）危重患者镇静的目的与指征,3.诱导患者睡眠 睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。,（一）危重患者镇静的目的与指征,4.减轻应激反应 降低病人的应激反应和代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减少应激对机体的损害，加快机体恢复。,应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力,高度应激导致种种不良后果,应激反应 焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱,SAS镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)： SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分,（二）镇静深度的监测,Ramasay评分和OAA/S评分 ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备 目标制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。,（二）镇静深度的监测,改良Ramsay评分,（二）镇静深度的监测,White评分标准： 1分：清醒、警觉。 2分：清醒但嗜睡。 3分：嗜睡易唤醒。 4分：入睡但物理刺激可唤醒。 5分：入睡，不可唤醒。,（二）镇静深度的监测,Brussels镇静评分（Brusselssedationscale) 1分：不能被唤醒。 2分：对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应。 3分：对声音刺激有反应。 4分：清醒且平静。 5分：激动。 此评分法相对简单易记，各级别之间差别明显。,（三）常用镇静镇静药物,医学“神话”的水平 呼之即睡，唤之即醒 理想药物应具备以下特征： 1.对呼吸和循环抑制轻微 2.不影响其他药物的生物降解 3.消除方式不依赖于肝肾和肺功能 4.消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 5.无药物蓄积作用,1、苯二氮卓类,镇静效果良好 尚有抗焦虑、抗呕吐和抗惊厥作用 心血管效应弱，呼吸抑制轻 故应用广泛 但长时间输注药物蓄积 导致苏醒延迟,地西泮（安定）,体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反复用药后可引起蓄积作用 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用 对呼吸系统的作用: 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉,地西泮（安定）,长期应用，产生耐药 很少产生依赖性 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应和精神运动性反应 控制肌痉挛和抽搐,咪达唑仑（咪唑安定、力月西）,口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值，静脉给药2-3min起效。 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂量的两倍才能获得相同的效果 消除半衰期2.4+0.8小时 肝脏氧化代谢 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h 阻滞边缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用 较强的安定和镇吐作用 产生椎体外系反应,咪达唑仑（咪唑安定、力月西）,是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。 其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率 高于安定和氯羟安定，故其起快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。,2、巴比妥类,苯巴比妥、硫喷妥钠 可引起血压明显下降，心输出量下降，使用较少。,3、吩噻嗪类或丁酰苯类,异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。 氟哌啶醇：在ICU主要用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，直到症状控制。 副作用：癫痫阈值下降、锥体外系症状等。 氟哌利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般为2.5mg静注。,4、丙泊酚,是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用。,丙泊酚,丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。,丙泊酚,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 特别注意，单次大剂量快速静注可致血压明显下降。反对小儿长时间使用丙泊酚镇静，可引起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。,5、右美托咪啶,相对选择性 2 受体激动剂。 作用于中枢2肾上腺素受体， 而产生镇静与镇 痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤 醒，并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后 镇静，可引起心动过缓和低血压。 使用方法：负荷剂量 静脉注射：0.08g/kg,（四）长期镇静药物剂量,1、丙泊酚 单次注射计量：1.02.0mg/kg 持续输注计量：0.51.5mg/kg/h 靶控输注：血浆或效应室浓度控制在0.52ug/ml 2、咪达唑仑 负荷剂量0.010.05mg/kg，间隔时间1015分钟 重复给药。 维持剂量0.010.1mg/(kg.h)，若同时使用阿片类 药物可适当减量。下调初始速率的10%25%。,推荐意见,1、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 2、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 3、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。 4、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 5、对接受镇静治疗的病人，应实施每日唤醒计划。 6、 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。,每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护,注意！,基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤,镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,二、危重患者的镇痛,危重患者疼痛的原因： 疾病、有创操作、创伤。 疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。 烦躁状态与疼痛有很大关系。 疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。 不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。 担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足 。,（一）疼痛评估,语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,视觉模拟评分法（VAS）,（一）疼痛评估,（一）疼痛评估,术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。,（二）常用镇痛药物,1、非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚等。 用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良的病人易产生肝毒性，应予警惕。 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。 不是常用药物,（二）常用镇痛药物,2、阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。,阿片类药特点： 多为相对选择性受体激动药 副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。 个体差异大 脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。 抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。,吗啡,脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h 。 组胺释放，代谢产物： 3-葡糖甘酸吗啡(M3G)-